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* 科室质量与安全管理培训 Xx医院 科室质量与安全管理要求 1、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全管理小组”负责管理实施。 2、质量与安全管理必须遵从和体现PDCA模式。 3、记录是管理的体现。 4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。 “质量与安全管理小组”负责制定目标和质量与安全管理工作计划： 1、全年的工作目标 2、每个月的管理工作重点和实施计划 3、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。 4、工作计划包括培训、考核评价计划。 5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价和修改。 6、“质量与安全管理小组”的工作记录 P（Plan） ——计划 D（DO） ——执行C（Check） ——检查A（Action） ——处理 下一个PDCA循环   质量与安全管理内容 1、科内“绿色通道”建设： ①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析 ②急危重症患者得到有效处理的时间 ③医生会诊抢救的到院时间 ④“三无”患者的住院、抢救治疗时间 2、预约诊疗和出院随访工作 ①预约诊疗和出院随访服务方式 ②预约诊疗和出院随访的记录 3、危急值的处理 4、手术部位的识别标示 5、医疗安全（不良）事件 ①医疗安全（不良）事件登记 ②医疗安全（不良）事件报告 ③三乙医院报告要求：10例/100张床/年 6、制度的执行 7、重大手术报告审批 8、临床技术操作规范和临床诊疗指南 9、会诊管理 ①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记录 ②院外：会诊审批程序的执行 ③会诊结果的追踪、评价 10、“非计划再次手术”管理 ①有登记 ②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或会诊记录 11、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的医疗风险进行识别、评估、分析、处理和监控。 12、资质准入和分级管理 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 手术的分级管理 抗菌药物的分级管理 肿瘤化疗的分级管理 授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操作授权 13、患者安全管理 ①腕带的规范使用、 转科患者有交接登记 ②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间 ③手术的安全核查，手术部位标示 ④手卫生：依从性、洗手方法 ⑤特殊药物管理 ⑥危急值的报告处理 ⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者 ⑧压疮防范： ⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告 ⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性 用药、输血、有创检查、手术等的参与 14、患者权益 ①知情同意： 告知对象的合法性---授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录 ②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息 的保密 ③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解 15、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16、 临床路径管理 对临床路径执行情况进行监测，对数据定期汇总分析、改进。 入组率≥50% 入组完成率≥70% 17、病历质量管理 （1）诊断依据、鉴别诊断 （2）病情评估 评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （3）诊疗方案 适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等 （4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师和药师讨论决定 （5）合理检查 重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录 （6）合理用药 ①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理规定，在病程记录中体现。 ②激素和血液制品 符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定，在病程记录中体现。 ③预防性使用抗菌药物 抗菌药物的选择 抗菌药物的使用起始时间 抗菌药物的使用天数 预防性抗菌药物使用比例（≤30%） （7）上级医师查房 （8）术前讨论 ①术前讨论的病种规定 ②术前讨论制度的执行情况 （9）术后记录与手术记录 ①完成的时限 ②记录的书写和签字 ③术后生命指标监测结果应在术后记录中体现 ④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的预防措施。