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TLIF手术治疗胸腰椎结核 叶勇军 高辉 姬广林 刘午阳 吴东保 黄为民 钟艳春 赣南医学院第一附属医院 【摘要】目的：探讨TLIF手术治疗胸腰椎结核的疗效。方法：2008年3月～2013年10月对27例确诊为胸腰椎结核的患者行后路病灶清除、经椎间孔椎体融合、椎弓根螺钉内固定术。ASIA分级：A级1例，B级3例，C级10例，D级8例，E级5例；脊柱病变节段后凸Cobb角为19°～85°，平均46°。病变共累及45个椎体，平均累及椎体数1.7个。术后48～72h拔管，术后抗感染治疗3-5天，术后用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平四联合抗结核治疗2个月，异烟肼和利福平联合抗结核治疗12～18个月。结果：术后患者的神经功能均有不同程度的恢复，末次随访时ASIA分级改善1～2个等级。术后测量后凸角度为10°～45°，平均18°，后凸角度矫正率为66.8 ％，末次随访时后凸角度为12°～55°，平均24°，平均丢失6°，随访时矫正率为66.6％。术后复查未见内固定及椎间融合器松动、断裂，无假关节形成，植骨融合时间3.5～7个月，平均4.5个月。结论：后路病灶清除+经椎间孔椎间融合术治疗胸腰椎结核能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、前方椎体间植骨内固定，疗效满意。 【关键词】TLIF；胸腰椎结核；经椎间孔；融合术 随着对脊柱结核手术治疗的深入，以内固定应用为特征的外科治疗广泛应用于脊柱结核并取得了显著的临床效果。但手术术式的选择并未得到完全统一，存在争议。一期前入路病灶清除、植骨融合、内固定术式是目前脊柱结核外科治疗的常用术式；国内马远征［1］认为手术治疗脊柱结核切口入路的选择不仅需要考虑病灶清除的问题，好要考虑手术安全、便于置入内固定这一因素。单纯后路术式因能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、前方椎体间植骨内固定有其一定优势，但目前国内鲜有报道。我院自2008年3月～2013年10月对27例确诊为胸腰椎结核的患者一期行后路病灶清除、经椎间孔椎体融合术，现总结如下： 1.资料与方法 1.1 病例资料：本组27例，男l 7例，女10例，年龄23～78岁，平均43.5岁。纳入标准：①3个月以上保守治疗后脓肿无吸收，症状无缓解；②椎体及椎间盘破坏，椎间隙变窄，脊柱后凸畸形；③出现神经压迫症状如下肢感觉运动障碍和(或)大小便功能障碍；④脓肿扩散至椎管内，有后路清除椎前椎旁脓肿及病灶的可能性。排除标准：椎体前方有腰大肌脓肿流注，后路手术难以彻底清除病灶。有3例患者胸腰椎结核病灶呈跳跃性病变，两处病灶分别予以后路病灶清除、椎间融合和椎弓根螺钉固定术。临床表现有腰背痛、下肢感觉运动障碍或肋间神经痛，或伴有大小便功能障碍，ASIA分级：A级1例，B级3例，C级10例，D级8例，E级5例；伴脊柱后凸畸形，脊柱病变节段后凸Cobb角为19°～85°，平均46°。病变共累及45个椎体，平均累及椎体数1.7个。 1.2 方法： 1.2.1术前准备：入院后患者绝对卧床，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗至少2周，血沉和体温正常或血沉有明显下降趋势后手术，但有2例因脓肿巨大而体温血沉无明显下降，抗结核治疗2周后手术治疗。 1.2.2手术方法：患者气管插管全麻，取俯卧位，常规消毒铺单。作腰背部后正中切口，剥离椎旁肌，显露棘突及双侧椎板等附件。先安置双侧椎弓根螺钉，一般跨越病变椎体2个节段安置椎弓根螺钉，如病变椎体大部分正常空间足够也可以安置椎弓根螺钉，这样可以避免多跨越一个正常节段。如病变和椎旁脓肿位于单侧，可以从一侧切除椎板、横突、关节突、及椎弓根，如在胸椎部位则需要切除邻近的肋骨颈、肋骨头及长约1cm肋骨，小心处理椎体侧方的滋养血管。避免出现大出血，尽量保护好肋间神经和神经根，如确实显露困难可切断肋间神经，但腰椎神经根一定要保护好。经椎间孔彻底清除侧前方结核病灶，包括脓液、肉芽组织、残留椎间盘、硬化骨和死骨，用刮匙刮至骨面渗出鲜血。如前方双侧均有病变和椎旁脓肿，需从双侧进入清除病灶，可在一侧用连接棒临时固定，避免双侧同时减压、病灶清除时因脊柱后方结构不稳而导致脊髓损伤。术中使用导尿管伸入脓腔进行加压冲洗，并用负压抽吸以使病灶清除相对彻底。待病灶清除干净、椎管减压彻底后。修整好病椎椎体上下对应植骨床骨面，根据术前椎体后凸程度双侧交替换棒予以矫形固定，先用试模选择纳米椎间融合器规格，先在椎间填塞适量碎骨，将填充了碎骨的纳米椎间融合器经椎间孔填入椎体间，适当加压并固定。确认脊髓无挤压，术中再次透视确定后凸畸形矫正、椎间融合器及内固定位置满意后。双氧水及生理盐水反复冲洗术野，局部放置链霉素2.0 g，放置引流，关闭切口。 1.2.3 术后处理：术后48～72h拔管，术后抗感染治疗1~2天，同时四联抗结核药物