无创通气失败的时序性原因及其应对策略.docVIP

摘要 由于无创通气（NIV）失败与患者的不良预后密切相关，所以，人们对于无创通气失败预测因子的研究极为重视。然而，对于无创通气失败的时序性原因分析却很少有人关注。为了填补这一空白，本文基于时间顺序，综述了各时段NIV失败的原因、危险因素，及其可能的补救措施。 无创通气即刻失败的可能原因包括咳嗽反射微弱、气道分泌物过多、高碳酸血症性脑病、不耐受、以及病人-呼吸机不同步等。其主要的可能干预措施则包括胸部理疗技术、早期纤维支气管镜检查、更改呼吸机参数设置、及适当的镇静等。 早期失败的可能风险因素在高碳酸血症性和低氧性呼吸衰竭患者中或许会有所不同。但其大部分原因是由于患者动脉血气（ABG）状况太差且无法及时纠正、疾病过于严重、以及持久的呼吸频率过快等所引起。 尽管患者有较好的初始反应，但晚期失败仍有可能发生，这种情况可能与患者的睡眠障碍有关。 临床医生在处理NIV时应该对上述危险因素有所了解，并认识到在NIV的使用过程中，预测患者NIV失败的参数可能会发生变化。因此，临床医生要对患者进行密切监测，及时发现其早期和晚期病情恶化的信号，从而防止插管的延迟。 概述 在过去的二十年里，NIV的使用已成为机械通气领域里最为重要的进展之一。自20世纪90年代后期以来，无论有无证据支持，包括有和无慢性阻塞性肺疾病（COPD）在内的各类急性呼吸衰竭（ARF）患者使用NIV的比例都已明显增加。 所谓NIV失败，是指使用NIV的患者必需改用气管内插管或出现死亡。其发生率依患者AFR的原因等多种因素而有很大差异，大约介于5%~60%之间。研究发现，不成功的NIV与患者的死亡独立相关，而对于新发的AFR尤其如此。这表明选用NIV时需要谨慎考虑，并要进行密切监测，以便在必要时及时改用气管内插管。 一些研究者已经尝试对NIV失败的最佳预测因子进行评估。然而，据我们所知，尽管在本领域范围内有很多的研究文献，但只有10年前发表的一篇文章，总结了有关NIV失败危险因素的证据。而且，至今也没有关于NIV失败时序性原因方面的研究。 本文基于随机对照试验的数据将NIV失败分为即刻失败、早期失败和晚期失败3类，旨在阐明患者方面与各类NIV失败相关的主要预测或风险因素。本文还将讨论与NIV失败相关的非患者方面的危险因素，以及为避免患者施行气管内插管所可能采取的补救措施。 即刻NIV失败 患者相关的危险因素 即刻NIV失败不包括存在NIV使用禁忌症的患者（表1）。在不考虑患者AFR原因的情况下，“即刻”NIV失败在随机对照试验中的比例约占到所有NIV失败的15%。导致NIV即刻失败的原因和可能的补救措施主要涉及以下几个方面（表2）： 咳嗽反射微弱和/或气道分泌物过多。使用NIV时无法直接清理气道，因此，咳嗽反射微弱导致气道内过多的分泌物不能有效清除，是即刻NIV失败的常见原因。不能自主清除气道分泌物也被认为是NIV的相对禁忌症，这对于意识状态受损和咳嗽功能受抑制的患者而言，尤其如此。 一些数据表明，在此类情况下，采用有针对性的“手动”或“机械性”理疗技术，可以提高患者在NIV期间的粘液纤毛清除功能，并维持NIV的应用。 肺内叩击通气（IPV）是一种通过提供小量高速、高流动性的脉冲呼吸气体，以促进气道内分泌物移动和排出的技术。有两项临床研究表明，在NIV前使用肺内叩击通气技术，或将其与NIV联合使用，可降低存在分泌物清除困难的COPD患者使用NIV期间的气管内插管风险。 早期纤维支气管镜检查是另一项可能对此类患者有益的干预措施，可用于减少患者呼吸道分泌物的集聚。一项匹配病例的对照研究显示，在NIV期间使用纤维支气管镜提早吸除气道分泌物是安全可行的。但最近的一项前瞻性多中心研究则显示，35%的低氧性呼吸衰竭患者在接受纤维支气管镜检查后，需要增加其机械通气支持。 总之，对于咳嗽反射微弱，和/或气道分泌物过多的患者，在判断其NIV失败之前，应首先确认其在NIV期间的气道分泌物管理是否到位。 高碳酸血症性脑病和昏迷。由于存在意识障碍，和/或兴奋表现，高碳酸血症性脑病患者使用NIV的依从性较差，因此，高碳酸血症性脑病常常被认为是即刻NIV失败的一个原因。此外，由于误吸风险的增加，高碳酸血症性脑病患者也常被看作是NIV的一个相对禁忌症。 大量研究清楚地表明，一个经验丰富的团队，可以谨慎地尝试为高碳酸血症性脑病患者使用NIV，以便实现PaCO2的快速下降，并为其重建成功的NIV实施条件创造机会。 现已证明，在NIV实施时，由于高碳酸血症性脑病患者神经功能状态的迅速改善，其误吸的风险并不太高。有或无高碳酸血症性脑病患者使用NIV后所报告的失败率基本相当。 使用较高的支持率和/或压力控制通气也有助于更好地治疗此类患者。决定高碳酸血症性脑病患者NIV成功率的另一个关键因素是高吸入氧分数（FiO2）对于