心内抢救用药技巧之速尿篇.docVIP

心内抢救用药技巧之速尿篇 速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。但大剂量时（1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量。速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。个体差异较大。治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。可见，用药量方面还是很杂乱的。 具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。副反应方面，个人是这么理解的，就是可引起各种常见的和不太常见的副反应。比如恶心、呕吐、疲乏无力、皮疹等，听力障碍、肝功能损害等，如果病人出现了这些不良反应，至少利尿剂绝度脱不了干系。利尿剂在心衰的应用非常重要。当然要包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂。保钾利尿剂中的螺内酯因其改善内分泌，已经单列了。我们现有条件较常用的是：呋塞米，氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是非剂量依赖性药物，100mg/日，剂量增加作用不再增加，指南中提出氢氯噻嗪不适用肾功能损害病人。当然呋塞米对于透析病人也是无效的。而呋塞米是剂量依赖性药物，随药物剂量作用也增加。当药物失效时增加剂量改变用药途径后还能有效，我觉得用好药物的关键是或者说如何掌握好用药，要首先明白病人对药物得敏感性不一，我给病人口服呋塞米有20mg/日，也有800 mg/日，有一例应用呋塞米20mg静注，结果病人尿了9000ml,敏感病人一支或半支呋塞米可以起电解质紊乱，所以要看病人得药物敏感性，要小剂量开始，或参考以前应用剂量，这个非常重要，随着水肿的减轻敏感性还会增加，所以要经常调整剂量，这个也非常重要 ，如果掌握了利尿剂一多半心衰都能控制了。特别是改善症状非常有效，但在改善预后、预防心衰上则没有多大作用。这就要应用一些改善内分泌得药物如转换酶抑制剂，在和转换酶抑制剂合用时，利尿剂可加重低血压 ，这时要首先减少利尿剂的剂量，而不是转换酶抑制剂，很多大夫都不是这麽做的。还有一个临床常见得问题，心衰时由于肾脏供血不足，会引起肾功能损害，利尿剂应用后肾功改善，大量利尿也可以引起肾功能损害，减少利尿剂的使用量常常可以改善肾功能，而不需要停用转换酶抑制剂，这有赖于临床的密切监测鉴别，转换酶抑制剂也会引起肾功能损害，混淆其中加重鉴别的难度。  襻利尿剂在心内主要用在水钠潴留引起的心衰。以下以心衰为例谈谈个人的看法：1、速尿的应用途径及调整：口服、肌注、静推和持续静滴（或泵入）。1）、口服剂量：一般从20mg开始（1~2次/D），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量