神外术后肺炎的预防和治疗.pptVIP

神外术后肺炎的预防和治疗 北京天坛医院呼吸科 郭伟 Email:guowei1010@126.com 院内获得性肺炎HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP 无MDR已知危险因素、早发性HAP最初经验型治疗 晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 预防措施 半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(Level Ⅰ ) 肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感染,并可预防因肠道粘膜绒毛的萎缩而致肠道内细菌的移位.(Level Ⅰ ) 血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗 吸入性肺炎ASPIRATION PNEUMONIA 四大误区 不知道吸入性肺炎很常见 认为诊断必须看到误吸发生才能明确 认为误吸后的肺部并发症均为感染性的 对误吸造成肺部感染后的病原菌认识不够 吸入性肺炎的流行病学 病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3 神经疾病性吞咽困难和意识障碍是最常见的致死原因 危险因素 吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 拔出气管插管 危险因素—吞咽困难 10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱 引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑外伤 危险因素—咳嗽反射减弱 咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 颅脑疾患导致咳嗽反射降低 危险因素—口咽定植菌负荷量大 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植 吸入性肺炎 常发生于意识丧失时 条件：ph2.5 20-25ml 胃内容物定植菌产生 (PH升高、 肠外营养、 胃轻瘫、小肠梗阻等） 机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤 继发的细菌感染——不是早期最主要肺损伤 因素 临 床 特 点 典型病例： 迅速发病，多于1～3小时后出现症状 突然发生呼吸困难 咳浆液性泡沫状痰，可带血 两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音 迅速出现紫绀和低血压 严重者可发生呼吸窘迫综合征 临 床 特 点 不典型，临床表现多样 肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等 往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征 “silent aspiration”：仅sao2下降、CXR表现 病情重、病死率高、预后差 易发生休克和呼吸衰竭 重症脑卒中病死率高达70% 导致多脏器衰竭的主要原因 吸入性肺炎病原菌调查 吸入性肺炎 误吸对死亡率的影响 治疗原则 一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原发疾病处理，吸出误吸物（纤支镜） Pneumonitis: 一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌） 48小时肺炎症状无控制可考虑使用 及时行培养药敏，阴性建议停药 吸入性(感染性)肺炎的治疗 气道管理——”引流霉素“ 严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 不必等待细菌培养结果 推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星 单一克林霉素不适于治疗AP 误吸的预防 体位 短期鼻饲、胃造瘘是长期营养的首选 口腔清洁 避免镇静剂 气道保护 吸入性肺炎病例 * 天坛医院 * 天坛医院 疑似HAP 获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量)及镜下检查 开始经验性抗菌素治疗 24—48h临床好转 否 是 培养(-) 培养(+) 培养(-) 培养(+) 第二、三天,检查培养结果,评价临床疗效 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 调整抗生素 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 可考虑停药 降阶梯治疗, 治疗7-8天后再评价 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 沙雷氏菌 变形杆菌 肺炎克雷白 大肠杆菌 敏感的肠道GNB MSSA 流感嗜血杆菌 头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南 肺炎链球菌 推荐抗菌药物 可能病原体 MAL或FQs 军团菌 利奈唑烷或万古 MRS