变化失误理论和交通安全管理.ppt

谢谢 变化-失误理论与交通安全管理 * 何谓变化-失误理论？？ 变化一失误理论又称变化分析方法，是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之巾的。其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。约翰逊很就注意到变化在事故发生、发展中的作用。 * 事故的定义 约翰逊将事故定义为一起不希望的或意外的能量释放(或者说失控的能量转移或能量释放),其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误,没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化,从而导致不安全行为或不安全状态,破环了对能量的屏蔽或控制,在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。总之,中心问题就是能量。 * 在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的是人失误和物的故障。按照变化的观点，人的失误和物的故障的发生都与变化有关。 例如，车辆经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。 * 变化 失误 不安全行为与不安全状态 事故 人的伤害 物的损坏 变化-失误理论图 * 在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化的发生： 1.宏观的变化和微观的变化。 2.计划内与计划外的变化。 3.实际的变化和潜在的或可能的变化。 4.时间的变化。 5.技术上的变化。 6.人员的变化。 7.劳动组织的变化。 8.操作规程的变化。 * 当然，必须指出的是，并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多的变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。 变化-失误-事故的关系 导致事故的其模型如下图所示 * 而另一方面，并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管理体制和机构，使人难以适应新的变化进而产生失误，必将会事与愿违，事倍功半，甚至造成重大损失。 * * 延伸方法 在变化-失误理论的基础上，约翰逊提出了变化分析的方法:即以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地和若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。 应用变化分析方法中，最大的困难是如何在数量庞大的各类变化中，找出那类有可能导致严重事故后果的变化并能够采取相应的措施。这需要调查分析人员有较高的理论水平和实际经验，这也是一门在某种程度上依赖于直觉的艺术。 * 因此，这更需要我们在实践中不断对变化失误理论进行探索和研究，从人，车，路及各类事故，进行综合分析，并进行有效组织，协调和控制。 对交通安全管理的指导意义 对交通各部门,由于路面条件复杂多变、交通事故处理难度大,在过程中与设计不同的新情况、新问题经常出现,这就要求在进行管理决策时,针对这种新的变化,提出具有针对性的技术要求和安全的评估; 另外,在进行事故调查分析中,可运用该理论的思想,识别事故发生前与正常秩序管理有不同的变化,这种变化往往就是事故致灾的原因，所以，采用科学的管理方法，在全社会积极的参与，保证与科学研究相互结合，才能在变化中应运而生。 * “预测”侧重于物质方面的隐患;设置失效——防护装置后，即使操作者失误，固有保险装置，也不会造成事故。 那么事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷，后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而且是事故发生的本质原因，可肯定管理实践快速发展与人的创新理念实为重要。 * 本质安全 归宿以人为本： 它的指导意义无不保证人的安全行为，交通安全管理成效都不断提高人民群众期望，驾驶人出行规范，达到人的安全，这正是核心工作。 *