医院等级评审资料目录.docVIP

资料目录 （条款代码：1.2.3.1） 000000将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 一、条款目录 【C】级材料 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案 【B】级材料 符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】级材料符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.《临床路径管理指导原则（试行）》。 2.凤庆县人民医院临床路径实施方案。 3.凤庆县人民医院单病种质量管理实施方案。 4.临床诊疗指南、临床技术操作规范。 5.凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。 符合【B】级材料目录 凤庆县人民医院医务科诊疗规范、临床路径和单病种管理督查工作记录本。 符合【A】级材料目录 凤庆县人民医院临床路径和单病种管理统计表。 各临床科室单病种规范管理表单及资料。 凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。 凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案 ?????为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发《云南省省临床路径管理试点工作方案》的通知文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。 ? 一、 临床路径的组织管理 ??????临床路径的开展与制订 ????临床路径的实施 ???临床路径评价与改进 ????????五实施 科室 单病种名称 手术名称 责任人 普外科 妇产科 骨科 甘 莎 六、实施步骤? ????工作要求 ??????? 及临床路径管理制度? ??为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。? ??一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。? ??二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。? ??三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。? ??四、设立组织，加强督导? ??在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。? ??医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。? ??相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。??? 五、质量控制，评估改进? （一）进入路径病历的选择要求：?? ?1.诊断明确；? ?2.无其他合并症、并发症和伴发病；??? 3.病人自愿（签署知情同意书）? ?4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。? （二）实施过程控制与变异分析：? （三）单病种质量控制指标? 1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。? 2.治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。? 3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。? 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。? （四）单病种质量控制的主要措施? 1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；?2.健全落实诊断、治疗、护理各项制度；?3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；?4.合理用药、控制院内感染；?5.加强危重病人和围手术期病人管理；?6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。? 六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单