病理生理学教研室课程.ppt

教学要求 1．掌握缺血－再灌注损伤、钙超载的概念 2．熟悉氧反常、钙反常、pH反常、无复流现象、心肌顿抑的概念 3．熟悉缺血－再灌注损伤的原因及条件 4．掌握缺血－再灌注损伤的发病机制 5．了解缺血－再灌注损伤对心功能的影响，脑在缺血－再灌注损伤时的变化特点 6．了解缺血－再灌注损伤的治疗原则 【案例10-1】 患者男，48岁。因胸痛约1小时入院。经心电图诊断为急性心肌梗死(前间壁)。 查体：血压100/75mmHg，心率37次/分钟，律齐，意识淡漠。既往有高血压病史10年。给予吸氧、心电监护，同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等。入院后约1小时给予尿激酶150万静脉溶栓(30分钟滴完)。用药完毕患者胸痛即消失，但约10分钟时心电监护显示出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压90/65mmHg。 治疗：立即给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素，监护显示渐为窦性心律、血压达正常范围。复查心电图为广泛前壁心肌梗死。 【思考题】 为什么患者在溶栓治疗胸疼症状消失后又出现严重的心律失常、血压下降? 缺血-再灌注损伤：是指组织缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织的损伤程度较缺血时进一步加重，器官功能进一步恶化的综合征。主要与自由基损伤、细胞内钙超载、炎症反应等有关。 1.氧反常（oxygen paradox ） 2.钙反常（calcium paradox） 3.pH反常（pH paradox） 缺血-再灌注损伤示意图 第一节 缺血-再灌注损伤的原因及影响因素 一、原因causes 二、影响因素precipitating factor 案例10-1 患者诊断为急性心肌梗死，心肌出现缺血性损伤。给予尿激酶溶栓，患者胸痛消失，说明治疗恢复了血供。但约10分钟时出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压下降。这些提示：患者出现了再灌注损伤，最后心电图也证实了此点（由原来的前间壁心梗发展到前壁广泛性心梗）。 第二节 缺血-再灌注损伤发生机制 自由基的作用 钙 超 载 EC和PMN的作用 （一）自由基的概念与类型 自由基(free radical)是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。 主要包括： 1．氧自由基 2．脂性自由基 3．其它  自由基的生成与降解处于动态平衡，对机体并无有害影响。 （二）氧自由基生成增多的机制 黄嘌呤氧化酶的形成增多 2.中性粒细胞呼吸爆发或氧爆发 3. 线粒体细胞色素氧化酶系统功能失调 儿茶酚胺的自身氧化 自由基的损伤作用 1．膜脂质过氧化(1ipid peroxidation)增强 磷脂膜　膜内多价不饱和脂肪酸 ①破坏膜的正常结构。 ②间接抑制膜蛋白功能。 ③促进自由基及其它生物活性物质生成。 ④减少ATP生成。 2．蛋白质功能抑制 3．破坏核酸及染色体 自由基对膜的损伤 自由基对膜的损伤 自由基对膜的损伤 缺血再灌注损伤发生机制 自由基的作用 钙 超 载 EC和PMN的作用 钙超载(calcium overload) 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载，严重者可造成细胞死亡。 细胞内钙超载的发生机制 1.Na+／Ca2+交换异常 钙超载机制 1.钠钙交换异常 (1)细胞内高Na+直接激活作用 (2)细胞内高H+间接激活作用 (3)PKC活化间接激活作用 蛋白激酶C对Na + /Ca2+交换蛋白的间接激活 ?肾上腺素能受体促进Ca2+内流 钙超载机制 2.生物膜损伤 (1)细胞膜损伤 细胞膜外板和糖被膜由Ca2+紧密联结在一起。 细胞内Ca2+增加可激活磷脂酶，促进膜磷脂降解，进一步增加膜通透性； 细胞膜脂质过氧化 (2)线粒体及肌浆网膜损伤 线粒体膜损伤抑制氧化磷酸化，使 ATP生成减少，细胞膜和肌浆网钙泵能量供应不足，促进钙超载的发生。 钙超载损伤的机制 1．线粒体功能障碍 2．钙依赖性降解酶的激活 3．心律失常 4．促进氧自由基生成 5．肌原纤维过度收缩 缺血-再灌注损伤发生机制 自由基的作用 钙 超 载 EC和PMN的作用 EC和PMN的作用 (一)EC与PMN的激活 (二)EC与PMN介导的损伤作用 1．微血管损伤 无复流现象 (1)微血管血液流变学改变： (2)微血管口径的改变： (3)微血管通透性增高： 2．细胞损伤 第三节 机体功能代谢变化 一、心脏缺血一再灌注损伤 （一）心功能变化 1. 再灌注性心律失常 2. 心肌舒缩功能降低 心肌顿抑的发生机制 案例10-1 患者诊断为急性前间壁心肌梗死，体查：ABP100/75mmHg，心率37次