成人Still病如何诊治.ppt

Peking Union Medical College Hospital 成人Still病如何诊治 AOSD－我们已经知道的 历 史 1896年，Bannatyne在Lancet上报道首例AOSD病例，但被误诊为“RA” 1897年，George Still报道22例儿童慢性关节炎，即后来的JIA全身型（Systemic onset of JIA），Still病临床三联征 长期间歇性高热 一过性特征性皮疹 关节炎/痛 法、德风湿学家（1943年Wissler，1946年Fanconi）亦报道类似病例，被称为Wissler-Fanconi综合征 1964年，亚急性变应性败血症 1971年，Eric Bywaters报道14例临床表现类似的成人患者，标志着AOSD正式做为一种疾病被认识 现 状 Still病：JRA中的系统型16岁 AOSD：具有Still病的类似症状，＞18岁 由于患病率低，临床表现复杂，目前多为病例（系列）报道或质量一般的回顾性研究，几乎没有RCT研究。 流 行 病 学 患病率: 7.3-14.7/百万人 发病率 ：1.6～3/百万人/年 女:男：～1-2：1 发病年龄：75%，16～35岁 法国西部，62例，发病年龄呈双峰（15～25岁，36～46岁） 日本，67%发病年龄＞35岁 偶有＞70岁者 常见诱因：应激 发 病 机 制 未知，“外因通过内因起作用” 内因（遗传易感性） HLA-B17,B18, B35, DR2, B14/DR7, Bw35/Cw4, DR4/Dw6 外因（感染） 病毒：风疹, 腮腺炎,CMV,EBV,副流感,柯萨奇B4,埃可病毒7,腺病毒、流感A、人疱疹病毒6、细小病毒B19、乙肝、丙肝 其它：肺炎支/衣原体,结肠耶尔森菌3/9,布氏杆菌,伯氏疏螺旋体（莱姆病） 发 病 机 制 细胞因子分泌异常 Th1-CKs IL-2, IFN-γ,IL-1,TNF-α,IL-6增高 B细胞活化（产生IgG2a） NK、巨噬细胞活化→促进细胞免疫活化 IL-18可能是更为上游的CK 黏附分子：↑ ICAM-1 其它：sIL-2R,IL-4,sTNF-R2 γδT细胞活化 临 床 表 现 发热：80～100%（95.7%） 多＞39℃，持续＜4h、体温波动1-2高峰/日、午后/夜间多见 精神可，感染中毒症状不重、20%热峰之间不降至正常 常为首发症状 关节炎/痛：64~100% 大关节为主（膝最常见），MCP/PIP/DIP/亦可累及，腕关节累及率＞RA 对称性，可有骨质侵蚀 AOSD患者常出现较为特征性的腕骨病变 腕骨间和腕掌关节间隙变窄 腕骨周强直（pericapitate ankylosis） 临 床 表 现 皮疹：51~87％（72.7％） 典型：和发热相关，斑丘疹、多形性、分布躯干并四肢近端，不痒、salmon-pink皮疹 Koebner 现象 不典型皮疹：固定、不随发热变化，皮肤间擦部位（腰，胸）；血管炎皮疹 病理：真皮浅层血管周围炎，淋巴细胞和组织细胞浸润。IHC显示C3和Ig沉积 鉴别意义：血管炎紫癜、Sweet病 特征性的“三文鱼样粉红色（salmon-pink）”斑丘疹 与发热相关 常分布于腋下、腕周，全身均可见 皮疹活检：无特异性 上图：真皮浅层水肿，轻度血管周围炎症 下图：血管周围炎性浸润，胶原间水肿明显 临 床 表 现 肌痛：56～84％，全身性，伴随发热，肌酶可增高，但IM少见 咽痛：69%，非化脓性，疼痛明显 淋巴结肿大：常见颈淋巴结良性肿大 病理诊断：反应性增生、坏死性淋巴结炎 特征表现：副皮质区有密集的免疫母细胞增生，与RA、SLE、pSS完全不同，类似淋巴瘤 IHC显示为良性的多克隆B细胞增生，不同于淋巴瘤 肝脾肿大：脾大更为常见 可有胸痛：胸膜炎，心包炎 并 发 症 心脏 心包炎→心包填塞 心肌炎 肺脏 胸膜炎→胸腔积液 肺间质病变 ARDS 血液 反应性HLH（噬血综合征）/MAS（巨噬细胞活化综合征） MAHA：TTP 纯红再障 并 发 症 肾脏 间质性肾炎 亚急性GN 肾脏淀粉样变 塌陷性肾小球病（collapsing glomerulopathy）：FSGS一种，节段或球性基底膜断裂，足细胞明显增生，临床表现为大量蛋白尿，急性肾衰 神经 颅神经麻痹 癫痫 无菌性脑膜脑炎 Miller-Fisher综合征：Guillain-Barre综合征的变异型，眼肌麻痹＋共济失调＋腱反射消失 临床表现 临床表现 实 验 室 检 查 主要反映全身炎症活化和CKs级联过程 血常规： 白细胞：50%＞15G/L, 37%＞20G/L，PMN为主（继发于骨髓粒系增生） 红细胞：ACD， 血小板：反应性升高 全血细胞减少→警惕HLH 凝血功能：PT/aPTT