病案书写规范.ppt

中医病案规范 病历书写的基本要求 入院记录的书写规范 病程记录的书写规范 病案管理有关规定 处方、申请单的书写 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写参照标准 《广东省病历书写规范》（广东省卫生厅编印）2003.8 卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知”（2002年9月1日起施行） 国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知” （2002年1月1日施行） 病案的功能 病案服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。 随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。 患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证