老生常谈话伤寒.ppt

复发机理：由于伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬后，未被彻底消灭，因吞噬细胞内不易受血中形成的抗体作用，也不易受到药物的作用，时常隐伏在肝胆的状网内皮细胞中，一旦机体抵抗力低下，又活跃的繁殖起来。前者为带菌状态，后者则谓之复发。胆囊的碱性环境，胆汁中的色氨酸类脂利于杆菌繁殖。 副伤寒发病机理大致同前。 八、并发症 肠出血：最常见的并发症 肠穿孔：最严重的并发症 腹膜炎及继发感染 并发症 （一）肠出血 为常见的并发症。病程2-3周，发生率2-15%。成人常见，与饮食不当、活动过多、腹泻、排便用力过度等有关。大量出血时可出现休克。 （二）肠穿孔 为最严重的并发症。发生率1-4% 并发症 （三）中毒性肝炎 常发生于病程1-3周，发生率10-50%。肝肿大，压痛，转氨酶增高，少数患者出现黄疸。肝衰竭少见。 （四）中毒性心肌炎 常发生于病程2-3周，有严重的毒血症状，脉搏增快，血压下降，心律失常，心电图改变。 并发症 （五）支气管炎及肺炎 支气管炎见于初，肺炎多发生在极期，多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起。 （六）溶血性尿毒综合征 常发生在病程1-3周，进行性贫血、黄疸加深，出现少尿、无尿，严重时出现肾衰竭。 （七）急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎。孕妇可流产早产。 九、诊 断 （一）流行病学 季节（夏秋）、地区、卫生情况、过去病史、预防接种史及接触史均有助于诊断。 （二）临床表现 抓住五大特点： ．发热； ．全身中毒症状； ．相对缓脉； ．玫瑰疹； ．肝脾大。 鉴别诊断 （四）革兰阴性杆菌败血症 高热、肝脾大、白细胞减少，找原发病灶，驰张热多见，血培养找到相应的致病菌。 （五）血行播散性结核病 有长期发热，白细胞降低，患者常有结核病史，发热不规则，有盗汗，X线胸片可鉴别。 （三）实验室检查 血象：WBC数 ，中性粒细胞 ，淋巴细胞 嗜酸粒细胞明显减少以至消失。 培养： 1.血培养： 第1周阳性率可达80%。 2.骨髓培养：第1周阳性率为81.1%, 第4-5周仍可达56.8-52.2%。 3.大便培养：3-4周阳性率达高峰,为20-60%. 带菌者可阳性, 要注意鉴别。 4.尿培养： 第3周。 5.胆汁培养：阳性率可达50%以上. 肥达氏反应（widal reaction）： 原理 本反应通常使用伤寒杆菌菌体“O”和鞭毛 (副)“H”,测定人体血清中有无相应的特异 抗体。一般采血两次以上比较血清中抗体 变动情况。 结果判定: “O”抗体效价单次1：80以上， “H”抗体单次1：160以上为阳性。 两次及以上要看是否逐渐上升。有诊断意义。 估计widal reaction时的注意点： 1.正常人因平时生活的接触，血清中有“O”、“H”抗体，但效价低。 2.伤寒疫苗接种后，体内“H”抗体增加显著，“O”抗体增少；且“H”抗体维持数年，而“O”抗体很快消失；所以如果患者做“H”抗体高则诊断意义不大。 3.伤寒与副伤寒，其“O”抗原有共性，而“H”抗原各异，因此如单“O”抗体增高只能说明伤寒类疾病。其区别有预于“H”抗体。 4.如既往接种伤寒疫苗史，或既往有伤寒病史，则各种非特异感染都可引起“H”抗体回忆反应升高。但“O”不高。 十、治 疗 一.基础治疗:隔离与休息; 伤寒饮食：高热量、高维生素、 易消化、无渣饮食 二.对症治疗:避免用大量发汗的解热镇痛药、 促进肠蠕动药、泻药。 三.抗菌治疗:氯霉素:小剂量长疗程或 小剂量间歇疗程 TMP与SMZ联合疗法、 氨苄青霉素 目前治疗伤寒的新药： 首选：喹诺酮类 第三代头孢菌素 卓咪青霉素 并发症的处理 肠出血 ：1.暂停食或全流少量； 2.绝对静卧； 3. 镇静； 4.输液补血； 5.止血。 肠穿孔： 1.禁食； 2.胃肠减压； 3.输液补血； 4.抗感染(抗伤寒,抗肠道菌入腹腔) 5.如炎症未局限,WBC↑,局部腹膜表现则 外科处理。 思 考 题 1.伤寒的 临床特征是什么？ 2.什么是伤寒饮食？ 3.简述肥大氏反应的原理及注意事项。 4.什么是复发？什么是再燃？ ★ 以发热、神经中毒症状、相对缓脉、肝脾大、 玫瑰疹、白细胞减少为主要临床特点。