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1手术适应证 全膝关节置换术适用于各种原因引起的关节疼痛，不稳，畸形，日常生活受严重影响，保守治疗无效或效果不显著者[1]，本组1例女性59岁，双膝类风湿性关节炎，曾行关节镜下关节腔清理术10年，强制于屈膝60°内翻15°位，特别是大小便成为最大困难，出于对正常生活的渴望，强烈要求行关节置换治疗 另外4名类风湿性关节炎女性患者年龄51～77岁，平均66岁，重度屈膝位45～65°平均约55°，膝关节活动度30～40°平均约35°，活动不方便，对手术愿望也十分强烈。另外14例病人，膝关节骨性关节炎，均诉膝关节疼痛，影响睡眠，病史均 1年，屈膝畸形30～60°平均约45°，经保守治疗无效，来我院强烈要求手术, 术前X线片所有病例均提示关节间隙明显变窄或消失，大量骨赘形成。其中2例胫骨中度外脱位，内翻畸形。术前把手术可能出现的并发症和术后康复锻炼的艰巨性、 长期性及手术效果对患者做了详细的沟通 ，患者积极配合手术和康复 ，随着系统的、持续的个体化功能训练，关节功能逐渐恢复 ，患者对手术效果也很满意 。 2 韧带平衡方法： 首先松解紧张侧副韧带，内侧侧副韧带的松解在胫骨内侧止点处骨膜下向远侧松解6-8cm，外侧副韧带在股骨外髁处锐性松解 当膝关节屈曲位内旋不以PCL为中心，如以关节外侧为中心，即应在股骨外髁松解腘肌腱的附着处，以膝关节内侧为中心，则应在胫骨侧彻底松解内侧副韧带止点。 对合并内翻畸形者 , 应先去除胫骨近端及股骨远端增生的骨赘 ,松解前内 、内侧和内后方软组织 ,在松解内后方软组织时 ,可尽量外旋小腿 ,从胫骨内侧开始松解 ,直至将胫骨内后侧旋向前方 ,显露出内后方软组织以方便松解 。 对合并膝外翻畸形者 ,外侧软组织的松解应一步步进行 , 可先进行股骨远端 、胫骨平台的常规切骨 ,再根据内 、外侧韧带的平衡情况来决定下一步的松解。对挛缩的髂胫束 ,应先进行延长或切断 ,然后依次松解腘肌腱 、后外侧关节囊, 有时 需进一步松解腓肠肌外侧头才能纠正膝外翻畸形 。 对于 60° 重度屈曲畸形 ,多需要后方软组织的松解，先常规截骨以显露后关节囊，然后彻底松解后关节囊、腘斜韧带、侧副韧带等软组织，并在此基础上根据膝关节屈伸间隙及残余屈曲畸形程度，决定是否需二次截骨。 邱贵兴等[3]认为后方关节囊的挛缩或松弛是造成膝关节屈伸间隙不平衡的主要原因。 二次截骨的原则是尽量保留骨量，宁少勿多。术中残余的屈曲畸形也可在术后通过支具固定或康复锻炼等进一步矫正 。本组10 例 12膝术后残余屈曲畸形均 15°通过术后康复锻炼增加了患膝的活动度，并矫正了残余屈曲畸形。 3 截骨方法 根据畸形和膝关节间隙狭窄情况先在股骨较常规多切骨 2 mm , 胫骨则在损伤严重侧平台下 2 mm进行切骨 ,然后以 8 mm 间隙试模测试初步松解和切骨后的膝关节伸直间隙 。初次截骨即可矫正20-30度的畸形， 由于股骨后髁还没切骨和未进行后方松解 ,故此时的关节间隙可能未达到要求 ,但应至少有8 mm 的间隙 ,若间隙仍较狭窄 ,则在股骨远端再切骨 2 mm ,而胫骨切骨的总厚度应 12 mm 。本组20例患者术后屈曲畸形得到良好矫正，较术前明显改善. 膝关节置换中髌骨关节面是否切除，置换假体尚存在争议。有学者[4]报道, 髌骨置换与否无明显统计学差异; 本组均未行髌骨假体置换。 临床实践证明， 30 ° 轻度屈曲畸形 ,通过膝关节周围软组织的松解平衡 ,就可有效予以矫正 , 30 °～60° 中度屈曲畸形 , 采用后关节囊、侧副韧带彻底松解后适当追加截骨的方法，获得了较满意效果。 60° 重度屈曲畸形 ,结合以上步骤的处理 ,特别是对后关节囊的彻底松解 ,效果也是较令人满意 。 致 谢 本论文是在尊敬的导师 、周玉坤副教授的悉心指导下完成的。 导师严谨的学风 、求实的态度和开阔的视野使我受益匪浅 、终生难忘 。值此论文完成之际 ，再次表达我对恩师的衷心感谢和崇高的敬意！ / 感谢骨科尚显文教授、刘日光教授、唐本森教授、向阳教授、范建楠副教授、邢维平副教授、段宜强副教授、杨华副教授、张皓、李江伟、宁旭老师在本人工作学习过程中给予的悉心指导。 感谢研究生部、学院各位领导的关心和支持。 感谢各位专家教授在百忙之中不辞辛苦参加我的论文答辩会。 最后，感谢我的家人对我的默默支持和无私奉献，使我能够顺利完成学业。 * * 10 例 12膝截骨后残余屈曲畸形均 15°术后予下肢支具固定及康复训练，25天后膝关节畸形基本矫正，余10 例16个膝术中能完全伸直膝关节，未残留屈曲畸形，所有病例均无感染，无DVT, 无腓总神经损伤 ,未出现假体松动 、下沉等严重并发症 。 随访2月---24月，平均12个月。出院前评分平均86分，随访平均评