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败血症与感染性休克 吉林大学第一医院感染科 鲍万国 败血症的概念 败血症又称脓毒血症 ： 致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并有可能发生迁徙性病灶。 SIRS：全身炎症反应综合症：由各种损伤因素（感染或非感染）作用于机体而触发炎症过度反应的结果，其结果导致休克、多器官功能衰竭（MODS 。 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合2个或2个以上条件： 1）T 38oC or 36 oC 2） HR 90 beats/min 3） RR 20 breaths/min orPaCO2 4.3kPa 32mmHg 4） WBC 12X109/L or 4X109/L , or 10% immature forms 相关概念 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注改变,出现器官功能失常现象。 败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血压.败血症病死率为6%, 而败血性休克病死率高达40%～60%。 相关概念 重症败血症severe Septicemia 是指在感染引发SIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭。 多器官功能衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS ：是指在感染引发SIRS的基础上出现两个或两个以上器官功能衰竭时称为多器官功能衰竭。 复数菌败血症：是指临床上同一血标本或72h内从同一病人不同血标本检测到2个或2个以上致病菌。 流行病学 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万∕年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万∕年，欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。 流行病学 在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。 发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。 流行病学 流行病学 我国ICU病房SIRS的符合率占68%, 其中26%败血症。 流行病学 流行病学 败血症发病率逐年增加趋势原因： 多重细菌耐药 临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症 肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降 免疫抑制剂的应用 院内感染治疗难度增加 慢性疾病 病原学 败血症致病菌的变迁 年代 致病菌 1935年前 化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 20世纪 60年代 金黄色葡萄球菌 70年代 G- G+ 80年代 MRSA和MRCNS的出现， G+主要致病菌 90年代 ESBLS、VRE和其他多重耐药菌 病原菌的作用:与细菌种类、数量、毒力、入侵门户有关 机体因素 机体防御缺陷是败血症最重要诱因。 常见诱因有： 1各种原因所致中性粒细胞缺乏或减少，如化疗后、再障 2免疫抑制剂、放疗、细胞毒性药物、广谱抗生素的应用 3开放性诊疗技术的开展 4严重的原发病 多种因素存在，败血症的危险增加 败血症的临床表现 败血症的共同特点： 1原发感染灶 2毒血症状 3皮肤损害 4关节损害 5肝脾肿大 6迁徙性损害 败血症的临床表现 原发感染灶 皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈 烧伤 呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染 确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、 选择抗菌治疗有重要意义 实验室检查 血常规：WBC 10-30 ×109/L， NE?，出现类白血病样反应或↓； DIC: PLT ?，PT ?；病程长者出现贫血 尿常规：蛋白﹢－－﹢﹢，尿脱落细胞↑，血尿、脓尿 病原学检查 根据感染情况可同时行厌氧菌和真菌培养，疑L型细菌败血症或反复培养阴性者应做高渗培养 分子生物学检查：PCR、基因芯片 其他：CRP、TNF、IL-6、IL-8 影像学检查 肺部感染－X线或CT检查 肝脏、胆系感染－B超或CT、MIR 败血症的诊断 败血症的诊断 败血症易患因素： 有明显原发病灶 有外伤、开放性诊疗技术史 粒细胞减少 免疫缺陷者 有严重的原发病 诊 断 （1）要求详细询问病史，详细查体 （2）急性发热、WBC/GR升高明显，无局限于某一系统——提示败血症。 寻找病灶：是否有皮肤感染、外伤、挤压伤、皮肤疖痈或尿路、胆道、呼吸道感染；如出现皮疹、肝脾肿大、迁徙病灶，可诊断败血症。 诊 断 （3）感染性疾病