93建築物公共安全檢查簽證及申報書證表單-臺北市民e點通.docVIP

建築物防火避難設施與設備安全檢查申報書 Ｆ１－１ 年 月 日 檢附文件 （依序排列） 1.申報書 2.檢查報告書總表 .改善計畫書 .檢查報告書 6.主用途及從屬用途檢查表＊.檢查記錄簡圖 .現況照片.使用執照影本.建物權利證明文件影本 1.公共意外責任險證明＊12.室內裝修合格證明＊13.專業機構或專業檢查人認可證影本 （代申報人） 申報人 姓 名 國民身分證統一編號 通訊住址 申報建築物概要 申報建築物或 營業場所名稱 現況用途 類 組 建築物地址 緯度： 使用執照字號 字第　　　　　　號 本次申報範圍 之樓地板面積 平方公尺 整幢建築物 現 況 地上　　　層、地下　　　層樓層別 (擇一項填列) 地上 　　層，共1層 地下 地上 層至 地上 　層，共　　層 地下 地下 專業檢查機構、檢查人資料 專業機構名稱 認可證字號 負責人姓 名 通訊電話 通訊地址 專業檢查人 通訊電話 通訊 地址 項目類別 檢查簽證 防火避難設施類 設備安全類 認可證字號 檢查日期 記 錄 本次年度檢查日期 自 年 月 日 至 年 月 日 註：1.「檢附文件」欄有「＊」符號註記之項目，為依相關法令規定需查核者始檢附之。.「申報人」如非本國人，其「姓名」欄應填列與護照登載相同之外文姓名；另「國民身分證」欄應填列護照號碼。 申 報 人 名 冊 Ｆ１－２ 年度 申報掛號日期 年 月 日 文　　　　號 檢查登記號碼： 共 　 頁，第 　　頁 01 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號 02 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號03 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號04 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號05 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號06 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號07 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號08 申 報 人 □建築物所有權人　□建築物使用人 申報範圍（建築物門牌號碼） （與申報書相同者免填） 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號 姓　名 （簽章） 國民身分證統一編號 國民身分證統一編號1.「建築物防火避難設施類設備安全申報人數達2名以上者，應填列本表。 2.「申報人」如非本國人，其「姓名」欄應填列與護照登載相同之外文姓名；另「國民身分證號」欄應填列護照號碼。 專 業 檢 查 人 名 冊 Ｆ１－３ 年度 申報掛號日期 年 月 日 文　　　　號 檢查登記號碼： 共 　 頁，第 　　頁 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 檢查人 認可證字號 檢查項次 （檢查項目） 檢查範圍 （樓層／面積） 備註：辦理建築物防火避難設施類或設備安全類各類檢查