三甲检查汇总.doc

三甲检查汇总 （放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科） 存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导。3、主管部门。独立的淋浴间和淋浴设备。普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”4．18．1．1 医学影像 科通过医疗机构执业诊 疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要 明确的服务项目、时限规定并公示4．18．1．2 根据医院 规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理各级各类人员具有相应资质和执业资格4．18．1．3 科室有必 要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。科室紧急意外抢救预案 4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 员工各项规章制度和本人岗位职责知晓4．18．2．2 定期校正 放射诊疗设备及其相关 设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。 ．18．2．3 采用多种形式，开展图像质量评价活动将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 4．18．3．1 医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与 检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分” 4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。有专人负责安全管理工作，每季度一次常规安全检查，根据检查结果，持续改进安全管理。 4．18．4．2 有受检者和工作人员防护措施。 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 4．18．4．3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。4．18．5．1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。， 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 检查结果 A B C D E 合计 2项 3项 2项 1项 4项 12项37个考核标准 存在主要问题： 1、超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”4．18．1．1 医学影像 科通过医疗机构执业诊 疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要 4．18．1．2 根据医院 规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理4．18．1．3 科室有必 要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。科室紧急意外4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 4．18．2．2 定期校正 放射诊疗设备及其相关 设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。 ．18．2．3 采用多种形式，开展图像质量评价活动 4．18．3．1 医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与 检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分” 4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 4．18．4．2 有受检者和工作人员防护措施。 4．18．4．3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。有辐射损伤的具体处置流程和规范。4．18．5．1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。， 根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料。主管部门监管记录。生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证4．16．1．1．1 临床检验 项目满足临床需要。 4．16．1．1．2 能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．2实施危急值报告制度。 4．16．1．3 检验项