肝切除术后早期肠内肠外营养支持研究.pdfVIP

◇ 中山大学博士论文 摘要 肝切除术后早期肠内肠外营养支持的研究 专 业：外科学 博士研究生：赖佳明 导 师：梁力建教授 中山大学附属一医肝胆外科(广州510080) 摘 要 自从60年代末开始实施全胃肠外营养以来，目前营养支持已经成为外科危重 患者营养支持的重要手段。但随着肠外营养(PN)在临床广泛应用，人们发现胃肠 外营养虽然能够代替部分胃肠功能，维持机体的生长发育和总体的代谢平衡，但 在改善患者自身的营养状态的同时也旷置了胃肠道，不符合人体生理特点，易引 起肠粘膜萎缩，削弱肠屏障功能，导致肠源性感染。另外，胃肠外营养可引起多 种严重的并发症，包括肝胆系统并发症。对肝硬化大鼠的研究表明，即使目前合 理配方的全胃肠外营养对大鼠的硬化肝脏仍有损害，主要表现为肝功能损害加重、 肝脂肪变性和胆汁淤积。肠外营养也会导致代谢紊乱，体内氨基酸失衡，想从外 源性输入氨基酸使体内氨基酸恢复平衡非常困难，即使目前氨基酸的配方有了很 大进步，但还不完善。因此，肠内营养(EN)得到迅速发展，由于其通过肠道营养， 符合生理状态，营养物质可首先经过肝脏的吸收和转化，提高营养底物的生物利 用度，有助于增加门静脉系统血供，刺激肝脏蛋白合成；肠道营养同时也改善了 肠道血液灌注与氧的供给，促进胃肠蠕动，增加肠道激素释放，增强肠道粘膜免 疫屏障功能，减少肠道细菌和内毒素的易位。因为肠内营养具有很多肠外营养没 有的优点，从而使肠内营养逐渐成为临床部分患者的首选营养方式。 目前国内外营养支持的研究的重点主要集中在肠内、肠外营养对肠道功能和 免疫功能影响方面，有关肠内营养对肝切除术后肝脏功能影响的临床研究较为零 散，而对于伴有肝硬化行肝部分切除术后肠内肠外营养支持的对照实验研究却未 见报道。 我国是原发性肝癌和肝内胆管结石病的高发地区，并且这部分患者多数伴有 ◇ 中山大学博士论文 摘要 肝硬化。肝硬化患者普遍存在肝功能不全、蛋白质一能量营养不良和代谢异常。虽 然肝部分切除术是根治性的治疗方法，但是手术不可避免地削弱肝脏功能，进一 步加重了肝硬化的肝功能不全和蛋白质能量营养不良，造成碳水化合物、脂肪、 蛋白质和氨基酸代谢紊乱的进一步加重，严重影响患者的临床恢复。 肝硬化时，营养不良除表现为肌肉和脂肪储备减少，机体免疫功能下降等营养 不良共有表现之外，还会出现碳水化合物、脂肪、蛋白质和能量代谢异常，导致 血清蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、凝血因子等合成障碍，严重影响机体的 生理功能。肝脏蛋白质代谢改变最重要的是白蛋白的合成减少、氨基酸的代谢异 常和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常表现尤为突出，血浆氨基酸谱的变 化突出表现为血浆支链氨基酸(BCAA)水平的下降，芳香族氨基酸(AAA)水平的升 高，BCAA／AAA比值下降，可导致肝性脑病的发生。 有研究表明，肝硬化早期给予BCAA可以抑制蛋白质分解，改善蛋白质、氨基 酸和血氨的代谢，有利于降低肝脏负荷，调整血浆BCAA／从A比值，预防肝性脑病 来改善肝硬化肝功能不全。 肝部分切除术后，患者常常面临残余肝脏功能代偿等问题，而要纠正这问题 最终要靠术后肝再生来完成。肝切除后的肝再生受基因、激素、细胞因子、营养 等多种因素调控，但营养作为肝再生的底物起着不可代替的作用。肝再生时对氨 基酸的需要量增加，但单独应用所谓的平衡氨基酸溶液对肝再生有抑制作用，而 在平衡氨基酸中加入BCAA可减轻对肝再生的抑制。肝切除肝组织丧失后，机体处 于更高的分解代谢状态，肝脏的蛋白质代谢主要表现为机体蛋白质分解加速，残 肝的蛋白质的合成明显增加，血浆中总蛋白特别是白蛋白的下降，机体分解代谢 明显高于合成代谢，血浆的总氨基酸水平增加，AAA明显增加，而BCAA下降， BC从／从A比值进一步下降，导致氨基酸代谢紊乱，诱发肝性脑病发牛。合理的营养 支持应该是要纠正血浆中氨基酸谱的失衡，减低对肝脏的损害和促进蛋白质合成。 因此，输入高浓度的BCAA，恢复BCAA／AAA的比值，可能对肝功能恢复有利。