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如何管理气道 感染门诊：杜国伦 什么是气道：呼吸的通道。即由气管、喉、鼻道等连成的呼吸道 什么是人工气道：是将导管经鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是保证气道通畅的有效手段。 人工气道（ artificial airway ） 人工气道的种类 咽部气道：口咽 鼻咽 气管插管导管 气管切开套管 口咽通气道的放置 长度的选择：嘴角至下颌角的距离 方法： 口咽通气道 一类经口置入患者咽部的人工气道 主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用，起牙垫作用 气管插管 气管插管种类 气管插管的选择 管径 男性：7.5 ~ 9 mm 女性：7.0 ~ 8.5 mm 置入深度 男性：23 cm 女性：21 cm 插管导丝的放置 气管插管位置的判断 一、插管后即可判断 白色冷凝气 胸部膨胀一致 听诊 SpO2升高 吸出痰液 二、确定插管位置 导管开口位于声门下方、隆突上方即可 （声门） 若过浅？ 若过深？ 实践表明：气管插管导管位于隆突上2--3cm最合适。 三、插管后位置的监测 经口插管：22±2cm 经鼻插管：27±2cm 气管插管的固定 经口 经鼻 气切套管 经口与经鼻插管比较 优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤 优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率↑ Murphy eye 气囊的种类及压力监测 人工气道气囊的作用 密闭气道 保障正压通气 防止误吸 减少VAP的发生 气囊的充气方法及压力监测 最小闭合技术：根据气囊充气防止漏气的原理，连接呼吸机辅助通气后，在气囊充气不足以封闭气道时，气囊漏气并于患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5cm气体，有可闻及漏气声，在向气囊内注汽直到吸气时听不到漏气声。 测压表充气技术  气囊压力 25—30cmH2O Q4h-6h检查气囊压力 引流装置 痰液收集器、注射器 负压吸引鼓 气囊上滞留物 气囊上滞留物又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部的分泌物及反流的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物 气囊上滞留物与VAP的关系 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径 高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道 气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性 气囊上滞留物的清除方法 持续或间断吸引 声门下分泌物引流 （SSD Subglottic secretions drainage ） 声门下分泌物吸引（SSD） 吸引压力 没有明确的定论 -20mmHg— -150mmHg 体位配合 研究证实 明确SSD可降低VAP的发生率 SSD可减少定植菌引起的VAP发生率，而并不能减少非定植菌引起的VAP 建议机械通气病人常规进行SSD 吸痰技术 建立人工气道后，会咽失去所用，咳嗽反射能力降低，失去咳痰能力； 人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法 气道管理中重要技术之一 吸痰的目的 清除气道内分泌物 保持气道通畅 改善通气和氧和 获得化验标本 掌握吸痰指征：适时吸痰 闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多 —呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变和或气道内明显大水泡音 —容量控制模式时气道峰压增加 —压力控制模式时潮气量减少 氧饱和度下降或血气结果的恶化 患者频繁的发生呛咳 动脉血气恶化 吸痰负压 国内文献推荐范围：- 6.7kPa—— -53.3kPa 国外文献推荐范围：- 10.0kPa——-22.7kPa ARRC Guideline： 成人：-100mmHg — -120mmHg （-20kPa — -40kPa） 儿童：-80mmHg — -100 mmHg 婴儿：-60mmHg — -80 mmHg 1kPa=7.5 mmHg 吸痰管选择：外径不超过人工气道的1/2French号表达（1号≈0.3mm)吸痰管型号＝人工气道的型号*2-2 开放式吸痰管 (open endotracheal suct