昆山居民基本医疗保-2015版.docVIP

昆山市居民基本医疗保发布时间：2010-12-一、参保对象和缴费时间1．凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。2．昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。3．每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。二、参保地点和参保手续1．参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。2．参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。三、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的互转1．参保居民进入用人单位按规定参加城镇职工基本医疗保险，根据就高原则享受职工医保的待遇，原居民医疗保险个人帐户有结余的，结转到职工医保的个人帐户，继续使用。2．参保居民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的，从其参保之日起的6个月内，如发生住院医疗费用，先由个人垫付现金，然后根据居民医疗保险住院规定予以结报（发生门诊医疗费用不予报销）。满6个月后自动享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇。3．已参加职工医疗保险的参保人员转移至居民医疗保险，实行审核制度，具体手续由所在地劳动保障所办理。办理时，其职工个人帐户有欠费的，应一次性补足；有结余的，结转到居民医疗保险个人帐户继续使用（当年有职工医保缴费记录的，申请转入居民医保的人员，本年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担）。四、缴费标准和基金的组成及分配1．居民基本医疗保险基金的缴费标准2011年度参保居民的筹资标准为每人每年400.00元，其中市财政补助150.00元，镇财政补助130.00元，村级集体经济组织补助20.00元，个人缴纳100.00元。享受医疗救助的居民及60周岁（含60周岁）以上参保居民免缴个人缴费部分。2．居民医疗保险基金的组成居民医疗保险基金包括：居民基本医疗保险基金、居民大病补充医疗保险基金。其中居民基本医疗保险基金由个人帐户和5万元以下的统筹基金构成；居民大病补充医疗保险基金由5万元以上大病基金构成。3．参保居民个人帐户组成每年的1月1日零时为个人帐户年度清算的结转时间，当年度的个人帐户由社保中心一次记入，记入标准：（1）60周岁以下参保居民每人每年按50元记入，60周岁（含60周岁）以上参保居民每人每年按150元记入。（2）获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，其中国家级劳模每人每年增记400元，省级劳模每人每年增记300元，苏州市级劳模每人每年增记200元，昆山市级劳模每人每年增记150元。五、门诊和住院医疗待遇1．门诊医疗费用的结付顺序和标准参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：（1）先从个人帐户划卡支付。（2）个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保居民600.00元，60周岁(含60周岁)以上的参保居民300.00元。（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保居民601――3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保居民301――3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。（4）转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。2．住院起付标准（1）60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。（2）60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准500元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。（4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。（5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住