四川省新型农村合作医疗县级经办机构监管工作制度.PDFVIP

-2- -3- 四川省新型农村合作医疗县级经办机构 四川省新型农村合作医疗县级经办机构 四四川川省省新新型型农农村村合合作作医医疗疗县县级级经经办办机机构构 监管工作制度 监管工作制度 监监管管工工作作制制度度 为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规 范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农 村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监 管工作制度》。 一、基金管理制度 一、基金管理制度 一一、、基基金金管管理理制制度度 1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则 专款专用、权责明确，提高资金使用效益。 2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管 理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管 钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。 3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金， 必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列 支或提取工作经费。 4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、 挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编 造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人 员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人 员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的 依法追究刑事责任。 -4- 二、经办机构审核制度 1、报销资料“五查三对”审核制度 监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制 度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属 于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用 药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医 嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录 、 检查单与费用清单，核实是否一致。 2、实时网络监管制度 经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊 断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等， 查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对 象，作为重点现场监管对象。 3、现场监管制度 县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于 一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监 管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的 问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管 签字，记入定点医疗机构监管记录。 4、重点监管制度 县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的 -5- 定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回 访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医 疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费 用清单等 “五一致”情况进行现场监管。 5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度 县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报 销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万 元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医 疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方 式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医 疗机构的沟通平台。 6、定点医疗机构审核监管报告制度 每月县级经办机构要对所辖区域内定点医疗机构出据一份 审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。审核监管报告包括： 一是定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机 构垫报费用，经审核后确