承保药物目录-Alphacare.PDF

H6974_CHFORMULARYD102214 CMS Accepted 03/19/2015 AlphaCare Signature FIDA Plan （医疗保险-医疗补助计划） 2015 综合处方集 （承保药物目录） 该处方于2014 年 10 月28 日更新。如需了解更多最新信息或其他问题，请联系 AlphaCare of New York, Inc. Participant Services，联系电话 ：1-855-632-5742，或者 TTY 用户可以在每天早上8 点至下午8 点拨打711，或访问。 生效日期 ：2015 年 1 月 1 日 最后更新日期 ：2014 年 10 月28 日 处方集 ID ：15407，第5 版 ? 如有任何疑问，请于每天早上8 点至下午8 点拨打AlphaCare Signature FIDA Plan 免费 电话 ：1-855-632-5742 （TTY 用户应拨打711），我们一周七天均提供服务。如需了解更 多信息，请访问。 1 AlphaCare Signature FIDA Plan | 2015 承保药物目录 （处方集） 会员可向AlphaCare Signature FIDA Plan 索取该目录中的药物。  AlphaCare of New York, Inc. 是一家管理式健康保险计划公司，已与医疗保险和纽约州 卫生署 （医疗补助）签订合约，通过完全整合式双重优势 (FIDA) 示范为会员带来两个 计划的利益。  利益、承保药物目录、药店和供应商网络可能随着时间而变化及在每年 1 月 1 日进行 更新。  您可以随时在线查找AlphaCare Signature FIDA Plan 的最新承保药物目录，网址 ： ，或拨打AlphaCare Signature FIDA Plan 会员服务电话 1-855- 632-5742。这些联系方式可能会有一些局限性和限制条件。如需了解更多信息，请拨 打AlphaCare Signature FIDA Plan 会员服务电话，或阅读AlphaCare Signature FIDA Plan 会员手册。  任何承保药物都不存在共同付费。  您可以免费获得以其他格式呈现的此资料，如盲文或大字版本。请拨打1-855-632- 5742。该电话免费。  您可以获得其他语言版本的此资料。请于早上8 点至下午8 点拨打1-855-632-5742 和 711 (TTY)，我们一周七天均提供服务。该电话免费。 纽约州已建立一个会员申诉程序，称为独立消费者维权网络 (ICAN)，旨在针对AlphaCare Signature FIDA Plan 提供的任何服务向会员提供免费、保密的协助。您可拨打免费电话 1-844-614-8800 或访问 at 获取ICAN。 如有任何疑问，请于每天早上8 点至下午8 点拨打AlphaCare Signature FIDA Plan 免费 ? 电话 ：1-855-632-5742 （TTY 用户应拨打711），我们一周七天均提供服务。如需了解更 多信息，请访问。 2 常见问题 (FAQ) 您可在此查找有关该承保药物目录的一些问题的答案。您可以阅读所有 FAQ 内容来了解更 多信息或查找某个问题和答案。 1. 承保药物目录涵盖哪些处方药物？ （我们将承保药物目录简称为“药物目录”。） 从承保药物目录第 14 页开始列举的药物便是AlphaCare Signature FIDA Plan 承保的药物。 这些药物可在我们网络内的药店购买到。如果药店与我们签订了合作协议并且能为您提供 服务，该药店会在我们的网站上。我们将这些