加强护理管理,持续质量改进.pptVIP

下肢脓肿切开引流清创术、VSD负压吸引术 使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识. 影响质量的“三大柱子” 人的因素：数量，能力 核心制度：查对制度，间接班制度、查房制度 专业标准：如专科指引等 改进质量 按专业标准培训护士 护士按制度工作 提供充分的指引 把制度、指引、指标、检查标准纳入护士职责 瑞士奶酪理论 每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发生。 防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误和潜在性失误 诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安全行为造成，容易被发现 潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错误造成，难于发现 因此，修复潜在性失误更为重要 临床护士工作模式调整 整体护理责任制 管床责任制 小组责任制 床边工作制 床边记录制 管床责任制 每个责任护士“主管”“分管”一定数量的病床（人） 每个病人都有固定护士管 当责任护士在班时，负责“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本责任组其他不在班护士的病人 无论在班与不在班，在医院不在医院，责任护士都要对病人“负责” 责任护士及时与主管医生沟通，共同解决病人的问题 什么是“负责” 意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说