中华慈善总会万他维患者援助项目.PDFVIP

中华慈善总会 万他维患者援助项目 低保患者经济评估申请表 患者姓名： 申请日期： 中华慈善总会万他维患者援助项目 患者医学条件确认表 患者姓名 性别 年龄 就诊医院 注册医生 首次诊断时间 疾病诊断 肺动脉高压分型 心功能分级（NYHA） 6 分钟步行距离 万他维治疗 (6MWT) 起始时间 建议万他维 每次 微克 右心导管检查 □检查 □未检查 日使用剂量 每天 次 *是否出现无法 是否应该继续 耐受的副作用 □出现 □未出现 万他维治疗 □继续 □不继续 * (如作出该判断的考量因素涉及不良事件和/或其他需要报告的安全性信息，请按照已签署的注册 医生承诺书中的要求进行报告) 注册医生签字盖章 填表日期 备注： 1.此表由注册医生本人填写，不得空缺和涂改。如有涂改，需在涂改处盖注册医生章。 2.此表自填表之日起，有效期为2 个月。 3.患者需将此表原件及住院病历、治疗前右心导管报告原件，治疗前和治疗后的心超报告原件 （复印 件需加盖医院公章），通过中国邮政EMS 邮寄到中华慈善总会万他维项目办公室指定信箱：北京市 100034 信箱23 号分箱。收件人：万他维项目办公室。 4.低保患者如未使用万他维药品，可不填写万他维治疗起始时间。 一、填表说明 1.本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写，如患者无法写字， 需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。 2.本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。 3.请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信息。 二、需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4 纸张打印或者复印）  《中华慈善总会万他维患者援助项目低保患者经济评估申请表》全套。  患者本人身份证复印件（正反面）1 份。  患者本人和直系亲属（包括患者父母、配偶及所有子女）户口本复印件各 1 份。  加盖发证机构或民政部门公章的低保证复印件及近一年的低保金领取记录。  由项目注册医生签字盖章的《中华慈善总会万他维慈善援助项目患者医学条件确 认表》。  住院病历原件或加盖医院公章的复印件,具体内容 A）多普勒超声心动图报告。 B）病案首页、住院志、出院志、右心导管报告。 1、邮寄地址：北京市100034 信箱23 分箱中华慈善总会万他维项目办公室，邮编100034 2、热线电话：010（工作日9:00-11:30，13:00-17:00） 3、项目网站：/，登陆网站可以了解多万他维最新动态 4、项目数据库：/，登录项目审批系统可以自助查询申请进度 5、电子邮箱：vatm@ 中华慈善总会万他维患者援助项目 低保患者告知书 （重要内容需仔细阅读） 亲爱的患者： 中华慈善总会万他维患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的动脉型肺动脉高压患者得到万 他维药品援助而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 援助对象：患者需为病前低保并知晓自己真实病情；18周岁以上，经本项目注册医生的医学评估为符合万 他维适应症及纽