关于规范理赔流程各环节工作的通知-中国渔业互保协会.docVIP

附件2 理赔各环节操作规范 一、受理立案环节 （一）接到报案后，经办机构核查符合立案条件的，应立即受理立案。 1.凡未上线运行理赔模块的经办机构应根据《关于规范报案登记工作的通知》（渔保赔发[2012]28 号）要求，将《中国渔业互保协会报案登记表》传真至协会理赔部（传真电话：010，并抄报省级办事处，做到“一事一报”。 2.凡已上线运行理赔模块的经办机构应根据《中国渔业互保协会网上理赔操作办法（试行）》（渔保赔发[2013]8 号）和《关于上线试运行互保综合业务系统理赔模块的通知》（渔保赔发［2014］1号）的要求，自2014年1月20日起，在互保综合业务系统理赔模块完成受理立案。 3.接到报案后未能在两个工作日内完成《中国渔业互保协会报案登记表》报送或理赔模块受理立案工作的，应由经办机构出具解释说明。 （二）凡可受理的案件，经办机构应通知报案人准备索赔材料。 为提高案件处理速度，方便会员办理索赔手续，经办机构在会员办理入保手续时或受理立案后，可向其发放《渔业互助保险理赔提示书》（见附件1），告知理赔处理流程、索赔材料清单、查询理赔进度和投诉举报处理等内容。 二、调查勘验环节 接受报案的经办机构在立案后，应在最短时间内赶到事故现场、渔船返港地点或医院，对互保事故进行调查以获得第一手证据。 （一）理赔调查的内容 1.事故真实性（欺诈行为）的调查： （1）收集会员、被保险人的背景和经济状况； （2）评价会员、被保险人的道德风险； （3）向有关机构、部门和个人了解与事故有关的情况； （4）审查、核实事故相关证据材料，必要时委托技术鉴定机构作出鉴定。 2.事故情况的调查： （1）调查事故发生的时间、地点、经过，以及互保标的所处状态。 （2）核实事故发生原因，渔船险的碰撞事故或人险的交通事故，应由渔船事故调查机关、海事部门或公安交通部门负责调查，确认双方责任。 （3）不同类型的事故，调查主体不同，应根据不同类型事故进行调查。如渔船发生的水上安全事故，由渔船事故调查机关调查；渔业船舶与非渔业船之间在渔港水域之外发生的水上安全事故，由海事部门负责调查，渔政渔港监督部门协助调查；其他事故由渔保机构负责调查。 3.事故原因的调查： ——死亡事故 （1）核实死者身份； （2）核实死亡证明书的真伪； （3）核实死者的直接死亡原因，获取医疗机构的病历或救治记录； （4）核实死者尸体处理情况。 对于直接致死原因不明的事故，或者死亡是否有意外导致存在疑点的事故，为核实死亡原因，应告知会员或被保险人尽快向司法部门申请鉴定死亡原因。 ——入院抢救治疗的 应到医院调查抢救和就医的真实性、医疗情况，并协同出险人取得入院和出院病历记录。 ——船险事故 应调查渔船适航情况、船厂维修情况，是否签订救助合同，并调查救助费用的准确性和相应证据的真实性。 4.费用合理性的调查： （1）核实会员或被保险人所花费医疗费用是否由意外伤害所致； （2）核实会员或被保险人所花费医疗费用的合理性。 （二）凡全损、第三者碰撞责任、估损金额超过十万元船险事故或单人失踪/死亡、船沉人亡或损失金额超过10万元的人险事故，经办机构应询问证人或当事人，制作《理赔调查询问笔录》。 1.调查询问的对象 （1）渔船事故。在条件许可的情况下，调查询问人员应对出险渔船的所有船员和涉及到碰撞事故或救助事故的有关当事船的船长、大副、轮机长、大管轮和驾驶台、机舱值班人员进行调查询问。 （2）对于渔民死亡事故。应对遇难渔民家属、第一个发现尸体的人员或相关知情人进行调查询问。 2.调查询问的格式 理赔调查询问笔录（见附件2）由首部、正文和尾部三部分组成。 （1）首部 主要记录调查询问的组织情况，内容包括：调查询问开始时间与结束时间（具体到时和分）、询问的地点，负责询问人员的姓名、工作单位，负责记录人员姓名、工作单位，被询问人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位、船上职务、籍贯、现住址和联系电话。 （2）正文 这部分内容是调查询问笔录的重点，用问答形式记录理赔调查询问的进行情况。 （3）尾部 询问结束时，记录人员应将调查询问笔录交给被询问人核对，对无阅读能力的被询问人，应向其宣读笔录内容。若询问笔录内容有差错或遗留，应当允许其更正或补充。询问笔录在被询问人核对无误后，要求被询问人在笔录每页下方签名（盖章）或按指印，并在询问笔录未页的最后一行下写明“以上内容我已看过（或已向我宣读），和我说的相符。”，然后在右下方签名（盖章）或按指印。凡询问笔录中有补充或改正之处，都需由被询问人按上指印，以保证其真实准确。如果被询问人拒绝签署意见、签名（盖章）或按指印，记录人员应在调查询问笔录上注明不签名的事实及理由，并由在场人签名作证。 3.调查询问的内容 理赔调查