健康管理团队服务工作手册.doc

目 录 1、健康管理团队服务工作实施方案………………………………1 2、健康管理团队服务工作领导小组……………………………… 3、健康管理团队人员分工表……………………………………… 4、健康管理团队服务日程安排表………………………………… 5、村基本信息……………………………………………………… 6、健康管理团队服务工作公示牌………………………………… 7、健康管理团队服务社区护士工作职责………………………… 8、健康管理团队服务集中下村工作流程………………………… 9、社区护士工作记录……………………………………………… 10、健康管理团队服务绩效考核表……………………………… 11、健康管理服务工作量报表(社区护士）……………………… 12、健康管理团队服务工作日志………………………………… 13、健康管理团队服务工作质控记录…………………………… 14、健康管理团队服务工作纠错记录…………………………… 15、居民健康档案核查表………………………………………… 16、老年人健康体检记录核查表………………………………… 17、高血压患者健康管理核查表………………………………… 18、2型糖尿病患者健康管理核查表…………………………… 19、基层公共卫生服务人员调查表……………………………… 20、居民满意度调查表…………………………………………… 硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案 为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》和《阜宁县健康管理团队服务工作实施方案》精神，给合我院工作实际，制定本方案。 一、团队组建 健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。每个服务团队服务2个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。 二、工作职责 以服务区域居民健康需求为导向，以十类41项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。 （一）基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，结合实际情况，将十大类41项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。 健康服务团队的职责： 1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案； 2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为； 3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导； 4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理； 5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6—8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查；为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导； 6、对孕产妇进行管理，每年进行一次体格检查，动员按期进行产前检查；并在产后28天、42天内分别进行2次产后访视； 7、为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导； 8、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件