医疗质量知识管理完善的资料.docVIP

五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．1 4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C 1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度 （2）操作规范、标准与程序 2、实施评估的医务人员具备法定资质。 （1）全院具有法定评估资质医护人员名册 （2）资质证明(执业资格证) 3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 B 1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值） (1)提供案例 2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。） （1））药品生产质量管理规范A 1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。 （1）提供特殊使用药物使用分级管理制度 2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 （1）肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9 4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 C 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 （1）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 2、住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 （1）制度 （2）提供案例 3、进行营养与健康宣传教育服务。 （1）制度 （2）提供案例 （3）宣传资料 4、在出院时提供膳食营养指导 （1）制度 （2）提供案例 B 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。 （1）印制手册 2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。 （1）膳食医嘱执行路径 3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 （1）制度 （2）提供案例 4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。 （1）统计数据 A（我院未开展特殊膳食治疗与诊断） 1、有独特的治疗膳食种类及制备技术 （1）治疗膳食种类目录 （2）制备清单 2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价 （1）效果评价 3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70% （1）统计数据 4、定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析材料。 （1）相关材料 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 C 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（提供制度与程序） （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表） （3）手术医师知晓率100%。 2、提供本院重点开展的二、三级手术目录。 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 （1）核对各级医师所授手术权限与其资格、能力是否相符 （2）从职能部门的检查记录中，追踪检查方法、对发现问题的整改措施，核查整改措施的落实情况（三甲标准） A 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。） 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 C 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 （1）提供制度 （2）提供程序 2、手术医师知晓率100%。 B 提供手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 A 公开手术医师权限，及时更新相关信息。（三甲标准：医院网上公布1个月内相关公布手术医师权限的公告。） 4.6.2 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。 C 1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 （1）提供患者病情评估制度 （2）制订科室病情综合评估讨论记录本 2、提供术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4、对相关岗位人员进行培训： （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得 B 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析材料，并对整改情况有追踪报告。） A 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 4.6.2.