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护理病案讨论 一般资料 谢杨 男 62岁 汉族 农民 小学文化 体重55公斤 身高166cm 2013-11-18入院 病情介绍 主诉：反复发作右上腹疼痛10+天 体征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，强迫体位，查体合作， 查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮肤巩膜无黄染，心率92次/分，心律齐，听诊两肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱，四肢活动自如。 既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。饮食喜咸食及高脂肪饮食，6年来反复发作致疾病逐渐加重，发病时不能从事农活，需要家人照顾，但生活自理。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 辅助检查： ：心电图正常，随机血糖：5.9mmol/L， B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊前后径2.5cm，壁厚0.3cm，囊内查见直径约0.8cm左右的强回声团，后方伴有声影，并随体位的改变而移动。胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 DR示：慢支、 肺气肿征像 目前诊断？ 胆总管结石 胆囊结石 慢性胆囊炎 肝内胆管结石 目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？ B超检查：在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法 胆囊结石发展趋势 随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断的提高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在8%-10%，高发区可达20%，而且有年轻的趋势，在这样的发展趋势下，胆囊结石的护理及预防尤为重要。 胆道的解剖 胆囊的功能？ (1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空 胆石的分布？ 1）胆囊结石 2）肝外胆管结石 3）肝内胆管结  B超检查前，护理上怎样配合？ 病理及发病机制 胆结石的形成： （1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。 （2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数50%。 病理： 胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。 临床表现 症状：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。 体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 与疾病相关的健康史及生活史 饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪 胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 口服避孕药 肥胖 胆囊及胆道感染者 遗传 治疗：一级护理，低脂饮食，补液，抗炎，解痉及完善相关检查等对症治疗。择期手术。 护理问题 及护理措施？ 焦虑、恐惧 与环境的陌生，与疼痛，担心手术及术后预后有关，及手术所产生的费用。 ---措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。 皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，T形管引流液刺激等有关。 ——密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。 护理诊断及护理措施 疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关 ——根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确诊断，遵医嘱给予止痛剂。 护理诊断及护理措施 体温升高 与术前感染，术后炎症反应有关 ——完善相关术前准备，遵医嘱用抗生素。 护理诊断及护理措施 潜在并发症 休克，胆瘘，胆道结石残留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生