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一例脑栓塞患者个案护理查房 ICU 学习目标 1、掌握脑栓塞的病因、临床表现、诊断要点、治疗要点。 2、掌握运用护理程序的方法，通过收集资料、制订护理计划、实施护理措施。 3、学习ICU常见护理问题的预防和护理。 病程介绍 患者，女，79岁， 诊断：1、脑栓塞 2、肺部感染 3、冠心病 心房纤颤 心功能Ⅲ级 4、高血压3级、5、脑梗塞后遗症。 患者因“突发神志不清10分钟”于3月5日14：45入院，患者因“冠心病、房颤、心功能Ⅲ级，肺部感染于2012年3月1日入内科住院，病情好转后于3月5日办理出院，准备走出病房时突然出现神志不清，查：T:36.5℃，P:78次/分，R：20次/分，BP：140/100mmHg，神志呈浅昏迷状，稍烦躁，双眼球向右侧凝视，左侧瞳孔1.0，无光反射（左眼白内障），右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝，左上肢肌力0级，左下肢肌张力增高，右侧肢体肌张力正常，迅速予静滴甘露醇125ml，急查颅脑CT，留置尿管，并予镇静、醒脑等处理后17：45转入ICU。头颅CT示：左侧颞顶区脑梗塞。 病程介绍 转入ICU时查：T36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，B：104/57mmHg，SpO2：96%，神志呈昏睡状，GCS评分11分，左侧瞳孔1.0，无光反射，右侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，心律不齐，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力正常，立即予抗凝治疗，留置右锁骨下静脉导管，留置胃管，改善微循环，护胃，营养脑神经及维持内环境稳定。转入2小时后神志转为模糊，血液检查结果：BNP：9419ug/L（正常450），D-二聚体：1.3ug/L（正常0.25）,部分活化凝血活酶时间：124.6s（正常28-44s），凝血酶时间：240s（正常14-21.5s）。 既往史 患者闲居，既往有“冠心病、心房纤颤、心衰、高血压病、脑梗塞、双下肢退行性变”病史，一直口服“阿司匹林、甲钴胺、螺内酯、氯沙坦片”等药物治疗。 2009年脑梗塞后一直不能言语，但能独立行走，生活能自理；与儿子同住，关系合睦。 病程介绍 3月6日11：55患者出现意识障碍程度加深，昏迷指数（GCS评分）为8分，并出现呼吸节律不规则，呈潮式呼吸，SpO2：83%，伴有恶心呕吐，立即予行经口气管插管+机械通气治疗，呼吸机模式：BIPAP assist，参数，Pinsp：16mbar，PEEP：5mbar，f：16次/分，FiO2：50%，进行机械通气5分钟后 查：神志转为昏睡状，SpO2：96%， R：18次/分，BP：120/75mmHg，血气分析结果示：PH：7.47（正常7.35-7.45），O2分压：24mmHg(正常80-100mmHg），CO2分压：54mmHg（35-45mmHg），15：42 患者安静情况下出现P:144次/分，T：36.8℃，静滴胺碘酮后P：92次/分，18：00呕吐胃内容物一次，非喷射状，肌注胃复安后无恶心、呕吐，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级 病程介绍 3月7日：患者SpO2：98%，P：110次/分，房颤律，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力4级，白细胞计数：18.56×109/L（正常4-10×109/L)，白蛋白38.8g/L（正常38-54g/L），钾：4.16mmol/L，血气分析结果示：PH：7.40，O2分压：116.2mmHg，CO2分压：29.2mmHg，9:30暂停机械通气， 予气管插管内中流量吸氧，生命体征平稳。颅脑及胸部CT示：左侧额、颞、顶叶陈旧性脑梗塞，左侧颞顶区脑梗塞，脑萎缩。双下肺肺炎，双侧胸膜增厚。 病程介绍 3月8日：白细胞计数：16.76×109/L，钾：4.36mmol/L，肌酐：67umol/L（正常值50-105umol/L）。血气分析结果：PH：7.53，O2分压：65mmHg，CO2分压：29.3mmHg，22:30患者出现烦躁不安，大汗淋漓，呼吸急促，心率增快，血压升高， SpO2持续下降为82%，即予机械通气呼吸机模式：BIPAP assist，参数，Pinsp：16mbar，PEEP：5mbar，f：16次/分，FiO2：50%，5分钟后查：患者能安静配合治疗护理，P：92次/分，R：16次/分，BP：138/77mmHg，SPO2:100%。 病程介绍 3月9日：左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力4+级，白细胞计数：12.21×109/L，血红蛋白：124g/L，血小板计数：264×109/L，血气分析结果：PH：7.48，O2分压：112.3mmHg，CO2分压：38.8mmHg，9：00予停止机械通气后，患者无烦躁不安，生命体征平稳。 病程介绍 3月10日：白细胞计数：10.86×109/L，白蛋白：37.4g/L，血气分析