外科学泌尿系统损伤创新.pptVIP

1．了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。 2．掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 3．掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。 1.5课时 小 结 肾损伤的临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块等，诊断主要根据病史（包括症状及体征）、血尿常规、B超及CT等检查，尤为CT，应首选。治疗方法包括紧急治疗、保守治疗（绝对卧床2-4周）、手术治疗及并发症处理，应牢记闭合性肾损伤在什么情况下需行手术 小 结 膀胱损伤的症状为休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘，分为腹膜外及腹膜内破裂，导尿试验为简单实用诊断方法，治疗处理原则为①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；③闭合膀胱壁缺损 小结 前尿道损伤：会阴部骑跨史、典型症状及血肿和尿外渗 后尿道损伤：多为骨盆挤压伤引起，一般休克较重，尿外渗范围有别于前尿道损伤 尿道狭窄均为远期最常见并发症，预防尿道狭窄均需定期尿道扩张 诊 断 病史与体检 腹膜外膀胱破裂： 下腹部或骨盆受外来暴力，出现腹痛、血尿及排尿困难 耻骨上区压痛　直肠前壁有饱满感 腹膜内膀胱破裂： 全腹疼痛腹肌紧张，压痛及反跳痛，移动性浊音 腹穿抽出尿样腹水 导尿测漏试验 导尿管顺利插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出 经导尿管注入生理盐水200ml后回抽 若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂 Ｘ线检查 腹部平片可发现骨折 膀胱造影：自导尿管注入15%泛影葡胺200-300ml, 可发现造影剂漏至膀胱外，腹膜内膀胱破裂时可显 示造影剂衬托的肠袢，也可注入空气对比造影 并发症的处理 早期而适当的手术治疗以及抗生素的应用 盆腔血肿宜尽量避免切开 若出血不止，用 纱布填塞止血，24小时后再取出 难以控制的出血可行选择性盆腔血管栓塞术或结扎术 第四节 尿道损伤 urethral injuries 尿道损伤为开放性与闭合性两类。开放性损伤 弹片、锐器所致，伴有阴囊、阴茎、会阴部贯通伤。闭合性损伤 挫伤或撕伤、或尿道腔内器械直接损伤 尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部 尿道损伤是泌尿科常见的急症，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症 病 理 损伤程度 挫伤 尿道具有完整性和连续性 破裂 尿道缺乏完整性 断裂 尿道缺乏完整性和连续性 病理分期 闭合性损伤 小于72小时为损伤期 大于72小时为炎症期 3周后纤维瘢痕化为狭窄期 开放性损伤 有感染时也为炎症期 前尿道损伤 病因与病理：男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨时，将尿道挤向耻骨联合下方，造成尿道的挫伤、裂伤或完全断裂。尿道挫伤 ：水肿和出血，可以自愈；尿道裂伤： 尿道周围血肿、尿外渗 、 瘢痕性尿道狭窄；尿道完全断裂： 断端退缩、分离，发生尿潴留，排尿则发生尿外渗 血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，向上扩展至腹壁。尿道损伤合并尿外渗，若不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒血症 临床表现 尿道出血 尿道外口滴血 血尿。疼痛 可放射到尿道外口 排尿时剧烈→括约肌痉挛 排尿困难 括约肌痉挛、完全断裂→ 尿潴留 局部血肿 会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑、蝶形血肿 尿外渗 尿液可从裂口处渗入周围组织。尿外渗、血肿并发感染→脓毒症 开放性损伤 尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘 诊 断 会阴部骑跨史、典型症状及血肿和尿外渗 导尿 顺利插入导尿管→说明尿道连续而完整→留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。 插入困难者不应勉强反复试插，以免加重创伤和导致感染。金属器械处置为禁忌 X线检查 尿道造影：显示尿道损伤部位及程度；造影剂外渗 治 疗 紧急处理 立即压迫会阴部止血，预防及抗休克 尿道挫伤及轻度裂伤 抗生素预防感染，多饮水稀释尿液，减少刺激，插入导尿管引流1周 尿道裂伤 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2~3周。 　　尿道断裂　断端吻合术，严重者会阴或阴囊形成大血肿或合并感染，可作膀胱造瘘术待II期手术 并发症处理 尿外渗：尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液 切口应深达浅筋膜以下，耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修