小儿腹痛临床诊疗思路ywl创新.pptVIP

小儿腹痛的临床诊疗思路 江苏瑞慈医院 (226010)杨文澜 腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。 据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～2/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。 因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当常危及患儿的生命，所以要求儿科医生对小儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。 随着时代进步, 有关基础及临床的研究不断取得突破, 特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高, 以及腹部彩超、核素检查、CT、MRI 、消化道测压、pH 监测及幽螺杆菌( HP) 感染病原学及血清学检测等新技术的开展, 使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。 当今强调循证医学 , 其核心是以经验为基础的良好意愿医学亦称经验医学 ，向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学, 仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能的训练, 同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系, 对于疾病的判断与决策, 证据的多少应适当。因此, 循证医学与经验医学应紧密结合, 贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。 1 概述 正常胃肠道的解剖与生理( 见多媒体图) 人出生后, 每天都要饮食, 以补充营养。每天经口接受的饮食物中, 常会污染各种病原体及有害物质, 在饮食卫生差的地区更为严重。正常人体的消化道中有不同的功能, 其中主要的有:①化学性的如胃酸等；②物理性的如肠的蠕动；③ 机械性或结构性的如胃肠道粘膜防御机能；④ 生理性的如消化、吸收和分泌；⑤生物性的如肠道固有菌群。 1． 1 腹痛的发病机制可有三种形式:①绞痛， 多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；②钝痛，由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；③放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。 此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛。 1． 2 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的表现：①新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐；②婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年长儿腹痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定位能力差。 不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相同：①新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的表现；②急性出血性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息史的新生儿，生后10 天左右出现腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；③小婴儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛；④肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2 岁以内小儿。 ⑤肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为多见；⑥肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发作及发作间期无阳性体征。 1． 3 外科性腹痛的特点：①急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过4 小时以上；②先有腹痛，后有发热是病史早期的典型表现，如阑尾炎、胆结石继发感染等；③阵发性腹痛，频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病的可能；④腹部有固定的压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征；⑤摸到肿块。 1． 4 内科性腹痛的特点①阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等；②急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、无肌紧张及肠型者；③以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部缺少明显体征者；④先是发热、呕吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消失；⑤呕吐多为胃内容物，