千项新型实用产品推广遴选申报书-国家安全生产监督管理.docVIP

附件1 安全生产“千项”新型实用产品推广遴选 申 报 书 ? （注：不须提交封面及填写说明） 国家安全生产监督管理总局 二一一年填写说明 产品安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书 一、基本情况行业（领域）：遴选工作办公室填写 编号：遴选工作办公室填写 产品名称 ? 规格型号 产品类别 安全□ 个人防护□ 安全避险□　应急救援□ 安全管理软件□□ 事故模拟分析软件□ 产品适用行业/领域 煤矿□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 职业健康□ 应急救援□ 申报单位名称 地 址 邮编 负责人/法人 姓名 电话 手机 联系人 姓名 电话 手机 传真 电子信箱 申报材料可否公布 可□ 否□ 申报单位声明 申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。 负责人/法人（签章）： （单位章） 年 月 日 推荐部门 意见 （给出推荐理由和结论） （部门章） 年 月 日 、产品（不超过00字）产品构成、技术参数适用范围功能知识产权年度 2009 2010 近三年销售情况 三、产品 四、主要证明材料 （所填写的材料均须提供相应的证明文件） （） 发布文件号 计划类型 项目编号 2．鉴定（验收）情况 鉴定（验收）单位 鉴定级别 鉴定结论 鉴定时间 3．获奖情况授奖部门 奖励名称 奖励等级 奖励时间 （）（）使用单位 用时间 效果 推广部门 文件或推广目录号 推广级别（国家、省部） 年度 五、产品照片（反映产品特征、整体外貌的照片，采用jpg格式）应用证明 产品名称 应用单位 应用单位联系人 联系电话 应用起始时间 应用情况 该 声 明 我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。 单位印章： 年 月 日  - 14 -