国产人工耳蜗项目申请表(pdf版)-中国听障儿童服务网.pdfVIP

国产人工耳蜗项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 申报年龄： 岁 月 日 1 填报说明 一、此表适用于国产人工耳蜗项目申请者。 二、此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。 三、此表由十八项内容组成，具体填写要求说明如下： （一） 此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写，表中各项内容如有缺项、漏项 视为无效申请。 （二） 此表要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 （三） 第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家 【1】 庭年人均收入”指家庭上年度总收入 除以家庭总人口。 （四） 第三项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 （五） 第四至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证 【2】 明 原件等，由工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴 至指定位置，视为有效。 （六） 第八至十七项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医 院出具的检查结果，工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置， 核对签字有效。 说明：以填表日期计算，八至十二项要求提供6 个月以内的检查结果；十五、十六 项要求提供3 个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 —————————————— 【1】家庭总收入包括四大部分： ①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 ②经营性净收入：指家庭成 员从事生产经营活动所得的净收入。 ③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出 租房屋收入、知识产权收入。④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、 失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失 业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。 2 知情告知 在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、“国产人工耳蜗项目”是指中国残疾人福利基金会捐助的人工耳蜗的项目。 2、申报审核流程 签署知情同意书 填写申请表 提交初筛材料 项目专家组审核 定点医院复筛 确定受助资格并植入手术 康复安置 重点强调：在项目专家组审核、复筛2 个环节中任何1 个环节未通过均不能接受救助。 3、申请需要做好以下准备： （1）提供真实有效的申请材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。 （2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。 （3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 （4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在 手术医院开机，开机后按专业人员要求进行调机。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则 上建议患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。 （5）要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复