药物性肝损害最终版创新.pptVIP

药物种类 发病率 临床特点 发病机制 麻醉类药： 氯仿、氟烷 异氟醚 55% 由于手术中经常出现缺氧、休克、输血反应感染， 往往掩盖了肝损伤的发生。 多急性发作，病死率高 约50％。 常表现发热、黄疸等。 中毒及免疫性 损伤 中草药：黄药子、雷公藤、首乌、柴胡、大黄、青黛、川楝子、山豆根、山慈菇、合欢皮、贯众、半夏、薄荷、天花粉、丁香、地榆、泽泻、寄生、苍耳子等。 发病多隐匿。临床可表现为急、慢性肝损害、胆汁淤积、肝硬化、肿瘤。 中毒及免疫性 损伤 表 6 * * 药物有两步，第一相氧化反应，主要是细胞色素P450系统参与；第二相结合反应，有葡萄糖醛酶和谷胱甘肽参与 * * 药物性肝损 害Drug-induced Liver Disease 1 概念 由于药物及代谢产 物的毒性作用或机体对 药物产生过敏反应，对 肝脏造成损害引起肝损害 药物性肝损害的发生率仅次于皮肤粘膜损害和药物热。 占所有黄疸住院病人的2％～5％； 或急性肝炎住院病人的10％。 老年肝病患者中，药物性肝病的比例可 达20％以上。 暴发性肝衰竭患者中，20～50％与药物有关。 流行病学统计： 高水溶性代谢物 第一相反应（氧化） 第二相反应（结合） 脂溶性药物 水溶性代谢产物 P450细胞色素氧化酶 借助各种转移酶与乙酰基、谷胱甘肽、 葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、谷酰胺等结合 第三相反应（排泄） 分子量大于400～500者直接从胆汁排泄 通过运载体（MIP2；P糖蛋白）等 2 生理代谢 分子量小于300者进入血液从肾脏排出 3 病理情况 药物代谢异常所致肝损害 3.1 3.2 免疫介导所致肝损害 药 物 及 其 代 谢 产 物 的 直 接 毒 性 肝细胞膜及 细胞骨架被破坏 核酸 转化和突变 肝 细 胞 坏 死 可预测、与剂量、疗程有关 特点 3.1 药物代谢异常所致肝损害 3.2 免疫介导所致肝损害 3.2.1 机 制 药物及其代谢产物引起 过敏反应，通过细胞免疫或体液免疫， 造成肝细胞被免疫系统识别杀伤， 损害肝功能，甚至造成 重症肝炎。 3.2 免疫介导所致肝损害 ①不可预测性； ②仅发生在某些特异体质的人； ③与药物剂量和疗程无关； ④具有免疫异常表现； ⑤可有肝外组织器官损害的表现。 3.2.2 特 点 前驱期症状：乏力、发热、皮疹、瘙痒等 发作期症状：黄疸、肝脾肿大、肝区疼痛、叩击痛、肝功能不全甚至发生肝性脑病 慢性药物性肝损害者部分可有肝外表现：如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等，少数可并发亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压 弥漫性肝脂肪变性可导致肝衰竭 4 临床表现 5 临床分型 5.1 按发病急缓 按酶学损伤类型 5.2 5.1 按发病急缓 急性药物性肝损伤：第一次发病, 肝功能异常持续半年以内的肝损伤 慢性药物性肝损伤：发病 2 次以上或肝功能异 常持续半年以上 5.2 按酶学损伤类型 肝细胞性：ALT》2倍正常值；ALT/ALP》5 胆汁淤积性： ALP》2倍正常值；ALT/ALP《2 混合性： ALT》2倍正常值；2《 ALT/ALP《5 （乏力、食欲减退等非特异性症状,黄疸可有可无） （黄疸、瘙痒） （乏力、食欲减退、黄疸、瘙痒） 6 诊断 6.1 6.2 6.3 诊断标准 排除标准 疑似病例 6.1 诊断标准 （1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可 5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤ 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30 d。（2） 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8 d内下降 50％(高度提示)，或30 d内下降≥50％；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降≥50％。 （3） 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 （4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。 符合以上诊断标准的前3项，或前3项中有2项符合，加上第4项，均可确诊为药物性肝损伤 6.2 排除标准 （1）不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 30d(除慢代谢