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提高医保工作水平的经验与体会 　　摘要：社会医疗保险工作是我国近年来大力推广的一项民生事业，目前我国正步入进入社会转型的关键时期，作为医保中心，做好医保管理工作的重要手段在于从实际的医保工作和医保管理工作中寻找问题与不足，并积极进行探索研究，创新医保体系化管理、加强内外监督和创新医保新模式，以提高医保管理工作水平，为我国的医保事业做好监督与管理。 　　关键词：医保工作；体系化管理；监督 　　中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）06-00-01 　　社会医疗保险工作是我国近年来大力推广的一项民生事业，目前我国已经基本实现了社会医疗保险的全覆盖。主要包括有职工医疗保险、社区医疗保险、农村医疗保险和（大）学生医疗保险等[1]。目前我国正步入进入社会转型的关键时期，作为医保中心，如何做好医保管理工作，保障医保工作既能够贯彻落实，使普通群众受惠，同样还要保障医保工作的规范实施，使医保工作高效科学运转是摆在每一位医保工作者和管理者面前亟待解决的问题 　　一、医保管理工作的体会 　　目前我国建立包括公费医保、劳保医疗和农村合作医疗的医保三大体系[2]。目前我国的医保管理工作总体上说是处于一个稳步健康发展的阶段，各项制度措施正在不断建立健全，医保运作的规范性不断提升，信息化水平不断深入。但是在医保管理工作中发现不足对于改进我们的工作更加重要，目前医保管理工作中仍然存在着以下一些可改进之处。 　　（一）医保管理的落实程度有待加强 　　目前国家和各地政府已经制定了详细的医保实施与管理的制度与措施，但在具体的落实工作中仍然存在着一些明显的不足。在我国的医保工作中还存在着大量地违规行为，涉及的范围广泛，被浪费或是被挪用的医保资金较多，如医院或就诊患者违法违规套取医保资金、医院将医疗保险工作作为盈利目的，专门为患者使用昂贵药物或是采取不必要的医疗手段，而大部分患者均对此不知情，即使是知情的患者和家属也通常采取睁一眼闭一只眼的态度。这种情况下，就诊患者本身应当承担的监督义务就主动地或是被动地被放弃了，从而导致的医保资金的非法挪用。 　　而医保中心作为医保管理工作的主要机构，其医保工作的相关信息主要还是来源于医院上报的相关资料和情况，这种情况下，如果医院进行不实上报，医保管理容易出现疏漏，对于医院的具体操作也难以查实，从而造成一些管理漏洞或是隐患。 　　（二）后付费的就诊模式应加快推进 　　目前我国的医保制度已基本实现了全覆盖，但在实际操作中，仍然存在着“看病难，看病贵”的问题。究其原因，主要是因为目前的医保工作主要是采取先垫付后报销的支付模式[3]。对于许多贫困家庭来说，当出现重大疾病时要一时间拿出上万的钱仍然是一个很大的难题。目前，我国一些地方开始试点先看病后付费的就诊模式，在就医时患者只需缴纳少量费用（有些地区甚至完全不用缴纳任何费用）然后就能进行就诊治疗，在医院治疗结束后患者只需支付其中自付的费用（即总费用减去医保报销费用），而不必垫付。由于医保报销比例一般在80%以上，这样患者实际支付的钱很少，对于减轻普通家庭特别是贫困家庭的经济负担具有重要作用，因此国家医保管理机构应当加快推进后付费的就诊模式，从而真正达到医保全覆盖，惠及全国人民，各地的医保中心也应当积极地进行局部的调研与后付费试行工作。 　　（三）信息技术中的信息交互程度有待提升 　　目前全国县级以上医院工作已经基本实现了信息化覆盖，如HIS系统、RIS系统、LIS系统以及PACS系统等，涵盖医院的各项实际工作，但系统相互之间的关联性不足，缺乏相关接口，而医院相互之间或是地区之间也缺乏相关的信息交换。就医保中心而言，医保工作信息化之间的信息不交互直接影响了管理工作中信息的不交互，由于信息之间的独立性直接导致了地区之间医保管理工作的相互独立，这种情况既不利于医保工作的宏观管理，也容易造成一些地区医保中工作闭门造车，止步不前，缺乏干劲，从而直接影响了医保管理的成效。 　　二、提高医保管理的几点建议 　　针对上述一些医保管理工作的共性问题，笔者以自身的专业知识和长期的医保管理实践工作经验，提出以下几点建议。 　　（一）创新医保体系化管理，加强管理力度 　　目前医保管理中出现的疏漏很大程度上来源于医院基本信息与医保信息的分离，而医院医保工作很大程度上依赖着医院基础工作，如医院财务管理、医院药物设备采购以及医院管理支出等等，因此建立起科学全面的医保体系化管理非常有必要。笔者认为医保体系化管理的创新重点在于各级医保中心应将现有的医保管理工作同医院管理进行整合，从医院管理的宏观角度上全面开展医保管理工作，特别是在医院的药品设备采购使用、医院财务状况以及病患的诊治费用等。医保中心应当通过对医保工作和医院基本工作的整合管理能够