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HL7 CDA (临床文档结构)版本2综述  Amnon Shabo (Shvo), PhD IBM Research Lab in Haifa Co-Editor, CDA R2 (Clinical Document Architecture) Co-Editor, CCD (Continuity of Care Document, a CDA-based CCR) Co-Chair Facilitator, HL7 Clinical Genomics SIG 临床文件标准的例子 临床文件在任何地方… 提名信 发布摘要 实习笔记 访问记录 发展记录 咨询记录 … 更多 临床医生被培训去写文件并且合法证明它们 临床文件经常在医疗健康提供者的‘医学记录’单位中被坚持使用，而且是其主要内容 电子文件和电子表格 电子临床文件是传统纸张文件的副本 但是，它们不单单是扫描文件，它们需要和以下2点结合：: 叙述 (自由文本) 结构性数据 电子表格使人更加容易的制造电子文件，并且特别有利于标准结构自由文本的编码 电子文件和表格是需要同步的 为什么XML是至关重要的，但依然不是很全面的… XML 是尖端内容的语法 标记苻的含义? XML标识符的语义必须被国际承认的标准来定义! 举例, 相同事务的不同标识符: 患者 名 = Sherlock 姓 = Holmes 记录对象 名 = Sherlock 姓 = Holmes 精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义 元数据 XML 是元数据的表示法 元数据是关于数据的资料并且包括: 内容 结构 组织 关系 上下文 举例: 血小板 血小板检测是一种血液检测的名称 血小板计算是CBC（完全血液计算）的一部分 它与MVC检测相关 (血小板细胞的平均数) 为什么术语是至关重要的，但依然是不充分的? 前后关联是重要的，安全的健康前后关联决定着生命和死亡! 一个从ICD提取出的疾病代码不能完全描述观察，其导致可选择的代码。 HL7观察构造的资料包括以下的数据: 类型 – 预先诊断, 评估, 确诊, 等. 时期 – 有效期, 可用期, 等. 观察方法 关联 – 过程引起疾病 …更多 安全的前后关联在健康中是必须的! 使用 CHF的50种途径 – 充血性心力衰竭… 就诊理由 过去的病史 家族病史 (CHF 父亲的遗传) 评估 心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭 CHF的预先诊断是不正确的 “CHF” 是一种新处方的显示迹象 等等… CDA (临床文档结构) – 主要原则 持续– 一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化和调整需要来决定的。 服务工作 – 一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的. 鉴定的潜能 – 一个临床文件是一个信息的集合，它倾向于成为法律性鉴定文件. 前后文关联 – 一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联. 全体 – 临床文件的鉴定应用在全体上，在没有文件的整体文本的情况下不应用于部分文件。. 人的可读性 – 一个临床文件是人类可读的 对于消息或文件是有问题的…两种学院思想的持续性争论:  (1) 消息和文件有本质的不同 (2) 消息和文件有基于XML文档的不同… HL7 CDA – 临床文档结构 是世界上仅有的包容性强大的临床文档标准 CDA 版本1在2000通过 CDA 版本2在2005通过 在新的HL7 版本3基础上 在XML中执行 首要目标是文件交换 在HL7消息中分程传递CDA CDA 可以成为一个消息的有效载荷，或是独立存在 消息范例: HL7, X12, IHE The HL7 V3 医学记录消息能够承载CDA 所有CDA头属性能够在消息中反映出来 消息根据文件生命周期增加一个新属性 HL7版本2 MDM消息的相同应用 CDA 能作为压缩数据深入OBX段中 在现有的V2执行中能够便利的采用，其在全球范围内普遍应用于很多医院。 CDA在HL7版本2消息执行中 MSH|^~\|||||19941122100053||ORU^M01| EVN|M01|199411181141| PID|||661041||GARDNER^REED^M| PV1||I|E7^703^^LDS| OBR||^A000520|LYTES^Serum Electrolytes| OBX|1|NM|NAS^Serum Sodium|1|138|mmol/L| OBX|2|NM|K^Serum Potassium|1|3.2|mmol/L| OBX|3|NM|CL^Serum Chloride|1|114|mmol/L| OBX|4|NM|CO2^Serum CO2|1|24|mmo