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创伤愈合与瘢痕Wound healing and scar 北京大学深圳医院皮肤科 丁丹霞 今天的主要内容有： 一、创伤愈合 二、瘢痕概述 三、瘢痕的组织学分类 四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向 五、瘢痕的治疗概述 六、病理性瘢痕的治疗 一、创伤愈合 以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程： 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起，与胶原无关。 一、创伤愈合 3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长。第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子。 二、瘢痕概述 瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。伤口的愈合分为完全性修复和不完全性修复。人体中大多数创伤愈合为不完全修复。正常组织修复过程的产物被称之为正常瘢痕。当创伤修复过程发生异常时， 以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积，发生真皮组织过度增生，出现病理性瘢痕 ，这就是增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩。 三、瘢痕的组织学分类 表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦，一般无功能障碍。 增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。 萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障碍。 瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。 四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向 1.遗传学 2.细胞 3.细胞凋亡与凋亡相关基因 4.细胞外基质 5.细胞因子 6.细胞连接及信号传导 7.蛋白质组学 8.细胞骨架基因相关蛋白 9.血管因素 10.免疫 11.激素、热休克蛋白、微量元素 12. 物理环境（力学或机械因素） 五、瘢痕的治疗概述 ★明确两点： 1.目前尚没有方法能使瘢痕彻底消除，任何治疗方法都需要足够的疗程和医患双方的耐心。 2.综合治疗可提高疗效，需根据瘢痕特点和患者要求制定个性化综合治疗方案。 ★患者进行瘢痕治疗期望解决的问题： 1.驱除症状 2.改善功能 3.增加美观 六、病理性瘢痕的治疗 ●顺序综合治疗模式： ①手术切除——②氟尿嘧啶涂抹局部——缝合伤口——③涂液状硅凝胶——④加压包扎——药物注射——⑤放射性核素治疗或强光照射。 六、病理性瘢痕的治疗——手术治疗 手术切除范围，周边应达到瘢痕与正常组织的交界处，深度以刚好达到瘢痕胶原致密组织的下层为度。 手术治疗的时机应在瘢痕形成后的6个月到2年，眼睑和手部的瘢痕应尽早治疗。 六、病理性瘢痕的治疗——细胞毒药物 实践证明，早期局部应用细胞毒药物并不会影响伤口的愈合过程，对病理性瘢痕的治疗往往会增加其疗效，但放射治疗应在伤口愈合后1-2周后进行，否则有可能导致伤口裂开，造成放射性溃疡。 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 在创面应用的硅胶制品有：医用级硅油、硅凝胶、硅橡胶为基本原料研制的人工皮等。 1.硅油：硅油处理创面主要采用浸泡方式。动物实验证明：猪的正常皮肤不会被硅油浸软，而对猪烧伤创面进行浸泡可加速焦痂分离和创面肉芽组织的形成。目前尚未有任何副作用报道。 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 2.硅橡胶人工皮：Burke等研制出一种新型人工皮，具有双层结构，表层为极薄的硅凝胶膜，深层为6-硫酸软骨素-胶原纤维基质，表层的硅凝胶膜——表皮细胞，深层6-硫酸软骨素-胶原纤维基质——创面的成纤维细胞及血管，通过这种方式再生的皮肤类似正常皮肤，这种人工皮在烧伤面积10%-95%的患者创面上使用，其远期功能恢复及外观稍优于自体的刃厚皮移植。 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 3.硅凝胶膜 对硅凝胶膜的物理性能进行测试，结果表明： 其延展率与皮肤相似，水蒸气透过率为皮肤的一半，细菌不能透过硅凝胶膜，该膜作为创面敷料，患者感觉舒适，更换敷料简单、方便、无痛苦，创面基本无渗液。 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 硅胶膜抗瘢痕治疗的作用机制：机械压迫、增加组织湿度、降低氧分压。 优点： ①柔软、耐用，表面有伸展性，可贴在身体的任何部位，具有粘性，因此不需要加绷带或胶布，靠本