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创建三级医院工作第二阶段汇报 2012-07-03 创建三级医院工作第二阶段汇报 第二阶段所完成工作 对前一阶段工作的反思 下一步工作计划 评审方法介绍 对策 第二阶段所完成工作 任务：改进流程或操作规程，完善制度及岗位职责 召开自评小组会 检查《科室管理手册》的填写情况 进行医院评审职工应知应会知识考试 召开评审专业组汇报会 收集、汇总各科室的流程、制度、岗责 第二阶段所完成工作 召开自评小组会 明确工作职责和工作分工 提出了工作计划和工作要求 学习PDCA循环管理模式 关于PDCA循环管理的介绍 什么是PDCA循环 PDCA循环即循环提高法，是由美国统计学家（质量管理专家）戴明博士（W. Edwards Deming）提出来的，它反映了质量管理活动的规律。 什么是PDCA循环? PDCA循环的应用 作为管理者，PDCA循环可以使我们的思维、方法和工作步骤更加条理化、系统化和科学化。 P阶段是事前责任（最重要），制定计划制度、职责、流程要经过充分了解情况、深思熟虑，下达的工作指令要明确（5W1H)，制度、职责要细化、流程要具有可操作性。 D阶段和C阶段是事中责任，要做好规章制度、流程的培训及对执行情况的监督 “下属只做你检查的工作，不做你希望的工作” “执行不到位是因为检查不到位” A阶段是事后责任，总结经验，纠正偏差，持续改进。 PDCA循环与医院评审 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的结果判定模式，是运用质量管理PDCA的原理，把每条标准分为A档（优秀）、B档（良好）、C档（合格）、D档(不合格） 只有制度、规章、流程(Plan)---D档(不合格） 有制度、规章、流程并能有效执行(Do)--- C档 有监管有结果(Check)--- B档（良好） 有持续改进、措施落实有效(Action)--- A档（优秀） 第二阶段所完成工作 检查《科室管理手册》的填写情况 《评审标准》中要求建立科室级医疗质量管理责任体系，科主任是科室医疗质量管理第一责任人，每个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作，并要有记录。 使用《科室管理手册》可以使科室管理制度化、规范化、程序化，目前的《科室管理手册》的填写情况只能算是个开始，内容和形式都需要不断改进。 《科室管理手册》是科室主任的管理工具 《科室管理手册》是医院考核科室管理的依据 《科室管理手册》将成为科室发展的珍贵档案 第二阶段所完成工作 职工“应知应会知识”考试 6月6日进行了职工“应知应会知识”考试，共有135人参加了考试，各科均按要求派人参加了，表明各科室对此项工作都很重视。 内容涵盖面不够，知晓程度不够，有待进一步前强化 1、法律法规 2、制度（核心制度为重点）3、岗位职责、规范、流程 评审时至少访谈20名以上员工（随机），了解对相关制度、预案的知晓情况；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高。 第二阶段所完成工作 召开创建工作各专业组汇报会 各专业组在“改进流程，完善规章”方面都做了大量工作，做的比较好的有医技组的药剂科、检验科、输血科、科教科和护理组，基本上完成了《评审标准》要求的各项流程、规章的改进和完善工作，有些工作甚至超越《评审标准》的要求；有也个别专业组在第二阶段工作无实质性进展。 第二阶段所完成工作（药剂科） 1、完成处方集、基本用药目录的编写、印刷及发放 工作。 2、完成药事核心制度的修订工作。 3、完成药剂科规章制度及各项标准操作流程的修订、 编写工作。 4、将科室、各班组重点制度及操作流程制成展板上 墙，目前已经到位并遵照执行。 5、对我院麻醉、一类精神药品的使用实行三级管理 （超越评审标准）。 6、完成所有原始资料的归档、整理工作。 第二阶段所完成工作（检验科） 制定检验科《质量手册》、《程序文件》 制定《作业指导书》、《质量记录表格》 编写《临床检验项目参考值和临床意义手册》 编写《临床检验标本采集指南》 编写《生物安全手册》 第二阶段所完成工作（护理部） 护理部新制定护理制度29项,修订护理制度19项；修订岗位职责及工作标准各32项，修订护理技术操作标准14项，修订应急预案39项。 护理安全防范实行4统一管理：抢救车统一封存；统一护理检查标准、统一提示标识管理、抢救药、医嘱核对、毒麻药、无菌物品、基数药统一本册 第二阶段所完成工作（院感科） 1、完善及制定各项规章制度。包括医院感染管理各项职责及组织制度。帮助各科护士长完善各科的消毒隔离制度。 2、制订了培训计划，已完成了手卫生的培训、生物安全的培训。并有考试。 3、完成医院感染现患率调查。紫外线灯强度的检测、