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第三章 医疗社会保障 一：医疗社会保险的定义与特点 （一）定义： 是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。 （二）自身特点： 1、普通性：面向全体公民，是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。 2、涉及面广，具有复杂性 。与国家的经济发展及生产力发展水平有关，涉及医疗保健服务的需求和供给。 3、短期的经常性的保险。 疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险只能是短期性、经常性的。 二：医疗社会保险的产生与发展 （一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险） 1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工组织 《医疗服务建议》，社会医疗保险的基本原则： 1、医疗服务应由被保险人、雇主及政府共同筹集资金； 2、凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费； 3、被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内； 4、雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费； 5、政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付； 6、保险费支付以外的服务费用自付。 （二）发展 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。 （1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据团结原则又由税收出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能保证全体公民的医疗供应。 （2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 （1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。 （2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用保持的低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人） （3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。 往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用； 大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险； 由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失业是大都失去了保险的保护。 许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万）尚无医疗保险。 3、二战后，在亚非拉的发展： 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健” 三：医疗社会保险筹资机制 （一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。 （二）筹资来源：社会共同责任原则： 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源 3、政府资助： 为政府雇员缴纳保险费 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人） 基金出现赤字时给予补助 专项税划入基金 ，烟草消费、酒类消费。 税前列支保险费 。 （三）筹资方式： 1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳 四：医疗社会保险的给付项目 （一）给付原则：获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续及遵守相关规章。 （二）给付项目： 医疗服务项目：（1）医疗服务； （2）牙科保健； （3）精神卫生； （4）预防保健； （5）药品，包括药品供应和医生处方费。 （三）发展趋势： a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 c、对药物的范围加强限制。 五：支付方式 （一）支付的地位与作用 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为） 2、费用支付是医疗费用控制的阀门。 （二）支付方式：预付制，后付制。 1、按服务项目付费：指医疗保险机构根据医疗机构或医生定期上报的医疗服务记录，按每一个服务项目向其支付费用。 优点：操作方便，适用范围广。 缺点：提供过度服务，医疗费用难以控制。 2、按人头付费：医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向其支付一笔固定的费用。 特点：医疗服务提供方，被保险人数越多，收入越多；提供的医疗服务越多，收入越少 优