三甲相关临床部分.docVIP

4．19．1．1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 2．查职能部门督查记录 需医务处配合 【Ａ】符合“Ｂ”，并 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。 现场抽查2（输血科人员）名工作人员对输血相关制度知晓情况 临床各科室医生护士须熟悉《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范附件》等（医院印制相关资料） 4．19．1．2 有临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 2．组织全院性有关输血知识的学术活动。 3．有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 1．查输血管理委员会文件、工作职能、分工及活动记录 2．查对全院人员输血知识培训记录 3．查“临床输血管理实施细则”和考核办法（医院有制度即可） 1.需输血管理委员会，医务科配合。 2.需要科教科配合。 3.希望有院制定下发文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。 1．查会议记录，有研究的具体内容，两年 2．查职能部门督查记录（医院层面有制度和检查记录） 1输血管理委员会配合 2.医务科配合检查 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 查近两年（至少要有2011年）输血管理工作总结、分析、反馈和改进记录，两年 输血管理委员会配合 4．19．1．3 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循 【Ｃ】 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况，包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记录等。 用血流程、输血管理流程，采集标本流程应由临床科室制定并执行。 各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门配合 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 查职能部门督查记录 医务科配合 4．19．2．1 有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 【Ｃ】 4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 4．现场检查房屋设置、分区和消毒措施 输血科面积不符合要求，无法按照要求分区，需院方解决。 5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6．血液保存环境条件符合规定。 1．现场检查必备设备 2．现场检查血液保存环境 专用取血箱 缺少试剂以及储存标本专用冰箱各一台，专用取血箱一个 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ 19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 2．人员数量符合规定要求（人床比例为1：80～120或人与年发血量比1：2000Ｕ）。 1．现场检查房屋面积和分区（200平方） 2．查人员数量与床位数比例（从宽） 1、2都需要院方解决 【Ａ】符合“Ｂ”，并 输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。 查输血科设置及人员结构，最好有硕士 4．19．2．2 具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 【Ｃ】 3．有应急保障（通信、人员、交通）。 4．无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 3．查应急保障措施及预案 4．血液来源合法，通过血站相互调剂的血液为合法 3应急保障须院方解决.例如安装直播电话，急诊取血的人员、车辆问题等 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床对供血管理工作满意。 查满意度调查表 院方有满意度调查表，科室还要单独制表吗？ 4．19．3．1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。 【Ｃ】只能是C 2．医务人员掌握输血适应症相关规定，做到科学、合理用血。 2．现场抽查医务人员对输血适应症（《临床输血技术规范附件》掌握情况（医生2名） 3.至少开展一项自身输血技