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医疗损害责任多元归责原则体系之反思 　　摘要：《侵权责任法》中的“医疗损害责任”，存在适用范围不明确、医疗损害责任类型化与归责原则不相适应、医疗损害责任归责原则内部协调等问题，因此，该条款仍有待进一步的规范和完善。 　　关键词：侵权责任法；医疗损害责任；归责原则体系 　　中图分类号：D923；D922.16 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2013）12-0087-03 　　归责原则，是关于侵权责任归责的基本规则，侵权责任法的具体规则都建立在归责原则的基础上。对于医疗损害责任而言，也不例外。医疗损害责任划分为：医疗技术损害责任、医疗管理损害责任、医疗伦理损害责任及医疗物品损害责任。同时，医疗损害责任确立了原则上适用过错归责原则、特殊情况下适用过错推定或无过错归责原则的归责原则体系。 　　一、医疗损害责任多元归责体系的深层次解读 　　对于医疗损害责任的归责原则问题，理论界存在不同观点，主要有“过错归责原则说”、“过错推定原则说”、“无过错责任原则说”等。近年来，多元归责原则说逐渐成为通说，认为医疗损害类型复杂，不同情形适用不同的归责原则。也就是《侵权责任法》中“医疗损害责任”所形成的多元归责体系，即：医疗技术损害适用过错责任原则；医疗管理损害适用过错责任；医疗伦理损害适用过错推定原则；医疗产品损害适用无过错责任原则。 　　这一多元归责体系的具体内容包括：第一，《侵权责任法》第54条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医院人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该条文同时规定了医疗技术损害责任和医疗管理责任的归责原则，即过错责任原则。对于医疗技术责任，患方必须证明医务人员在诊疗活动中存在过错；对于医院管理责任而言，患方同样必须证明医院在管理环节存在过错。第二，从《侵权责任法》第55条和第56条的规定可以看出，医务人员违反医疗告知等医疗伦理义务时，法律直接推定医疗机构存在过错，除非医疗机构及医务人员能够就自己不存在医疗伦理过错承担举证责任，否则就应当承担医疗伦理损害责任。第三，《侵权责任法》第59条规定：“因药品’、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。”从该规定可以看出，对医疗机构使用有缺陷的医疗器械、消毒药剂、药品以及输入不合格血液造成患者损害的，应当适用无过错责任原则，其损害赔偿责任的构成要件不以医疗机构有过错为前提。 　　采用多元化的归责原则体系的原因主要有：疾病的发生有患方原因，疾病的治疗需要患方配合，在诊疗纠纷中不能一律适用无过错责任；诊疗活动具有未知性、特异性等特点，诊疗纠纷不宜一律实行过错推定，以避免助长保守医疗；这样安排的目的是既妥善处理医疗纠纷，合理界定医疗损害责任，切实保护患者的合法权益，也保护医务人员的合法权益，促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展。 　　二、医疗损害责任多元归责体系存在的问题 　　（一）医疗技术损害责任 　　对于医疗技术损害责任而言，既然确定了过错责任归责原则，那么，过错标准的判断就是一个关键问题。《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”换言之，医务人员对患者在诊疗活动中所遭受的损害是否存在过错，是以“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为判断标准的。然而，侵权责任法第57条规定的诊疗义务及其判断标准在实践中却存在操作困难。本条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务……应当承担赔偿责任。”“当时”的标准认定在实践中仍存在争议。 　　众所周知，医疗技术很难用量化的指标来衡量。由于“城乡二元化”、“东西部二元化”导的致我国医疗水平的差异，使“当时”的标准是指向“时间”、“地域”还是“医院资质”成为难题。《侵权责任法》第三次审议稿中曾有过“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”的表述，但这一规定却在后来的草案审议中删除。但是，司法实践中以上各项因素是不容回避的问题。毫无疑问，地域不同，医疗水平相差很大，发达地区与相对落后地区的医疗水平显然存在差别。医疗机构之间也存在着资质的差别，用三级甲等医院机构的标准去判断乡镇卫生院的医疗行为或者相反都是荒谬的，是不符合实际的。医务人员之间同样存在着资质的不同，从住院医师到主治医师、副主任医师和主任医师，其资质和医疗水平也不尽相同；临床实践能力和医疗经验也存在差别。因此，对是否尽到诊疗义务，必须充分考虑到这些方面的差异。对此，在立法中没有予以明确，司法实践中当然也难以操作。因此，建议将该条中“当时”的规定修改为“当时当地”，以全国标准来定性，以地域因素来确定赔偿金额更为