《第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录》.doc

ICS11.020 C 07 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T XXXXX—2013 电子病历共享文档规范 第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录 Specification for sharing document of electronic medical record— Part 39: Records of Superior doctors ward inspection （本稿完成日期：） 2013 - XX - XX发布 2013 - XX - XX实施 中华人民共和国卫生部发布 目次 前言 II 1　范围 1 2　规范性引用文件 1 3　术语和定义 1 4　文档内容构成 2 5　文档头规范 2 5.1　文档活动类规范 2 5.2　参与者类规范 3 5.3　关联活动类规范 5 6　文档体规范 6 6.1　章节构成 6 6.2　健康评估章节 6 6.2.1　健康评估章节条目构成 6 6.2.2　健康评估章节元素组成 6 6.3　诊断章节 7 6.3.1　诊断章节条目构成 7 6.3.2　诊断章节元素组成 7 6.4　用药章节 8 6.4.1　用药章节条目构成 8 6.4.2　用药章节元素组成 8 6.5　治疗计划章节 9 6.5.1　治疗计划章节条目构成 10 6.5.2　治疗计划章节元素组成 10 6.6　医嘱章节 11 6.6.1　医嘱章节条目构成 11 6.6.2　医嘱章节元素组成 11 附录A（资料性附录）　 13 前言 WS/T XXX《电子病历共享文档规范》分为以下五十三部分： ——第1部分：病历摘要； ——第2部分：门（急）诊病历； ——第3部分：急诊留观病历； ——第4部分：西药处方； ——第5部分：中药处方； ——第6部分：检查报告； ——第7部分：检验报告； ——第8部分：治疗记录； ——第9部分：一般手术记录； ——第10部分：麻醉术前访视记录； ——第11部分：麻醉记录； ——第12部分：麻醉术后访视记录； ——第13部分：输血记录； ——第14部分：待产记录； ——第15部分：阴道分娩记录； ——第16部分：剖宫产记录； ——第17部分：一般护理记录； ——第18部分：病重（病危）护理记录； ——第19部分：手术护理记录； ——第20部分：生命体征测量记录； ——第21部分：出入量记录； ——第22部分：高值耗材使用记录； ——第24部分：入院评估； ——第25部分：护理计划； ——第26部分：出院评估与指导； ——第26部分：手术同意书； ——第27部分：麻醉知情同意书； ——第28部分：输血治疗同意书； ——第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书； ——第30部分：病危（重）通知书； ——第31部分：其他知情告知同意书； ——第32部分：住院病案首页； ——第33部分：中医住院病案首页； ——第34部分：入院记录； ——第35部分：24小时内入出院； ——第36部分：24小时内入院死亡记录； ——第37部分：住院病程记录 首次病程记录； ——第38部分：住院病程记录 日常病程记录； ——第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录； ——第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录； ——第41部分：住院病程记录 交接班记录； ——第42部分：住院病程记录 转科记录； ——第43部分：住院病程记录 阶段小结； ——第44部分：住院病程记录 抢救记录； ——第45部分：住院病程记录 会诊记录； ——第46部分：住院病程记录 术前小结； ——第47部分：住院病程记录 术前讨论； ——第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录； ——第49部分：住院病程记录 出院记录； ——第50部分：住院病程记录 死亡记录； ——第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录； ——第52部分：住院医嘱； ——第53部分：出院小结。 本部分为WS/T XXX的第39部分。 本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。 本标准起草单位： 本标准的主要起草人： 电子病历共享文档规范 第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录 范围 WS　XXX 的本部分规定了上级医师查房记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。　 本部分适合于上级医师查房记录的应用。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T　7408 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法 GB/T　3304 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T　4880.1 语种名称代码 第1部分：2字母代码 GB/