术后恶心呕吐防治详解.pptVIP

PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区。分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5-HT3/4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等30多种，其中与5-HT3受体关系最为密切 PONV的发生机制 急性呕吐主要是5-HT3受体参与，迟发呕吐足5HT4受体起重要作*。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经 PONV的不良影响 PONV可以导致患者程度不等的不适 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复 PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分 注：延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％ PONV影响因素 1.病人因素 （1）女性 （2）非吸烟 （3）有PONV史 （4）晕动病史者 （5）青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高 PONV影响因素 2.麻醉因素 （1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV发生率。 （2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV发生率。 （3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。 （4）丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。 （5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。 PONV影响因素 3.手术因素 （1）手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。 （2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率增高。 PONV的发生率 ①女性、 ②使用阿片类镇痛药、 ③非吸烟、 ④有PONV史或晕动病史 四种主要的危险因素 Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为： 无以上四种情况发生率为10％ 每具备以上一种情况者发生率增加20％ 如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30％，50％，70％，90％ 儿童PONV主要高危因素： ①手术时间长于30分钟，②年龄大于3岁，③斜视手术，④PONV史 当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％ PONV的发生率 儿童呕吐（POV）的危险因素与成人相似，存在以下区别： 对小儿的研究仅限于呕吐，不解决恶心问题。 小儿呕吐的发生率是成人的2倍。 小儿POV的风险随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。 青春期前POV的发生率未见性别差异。 某些特定手术POV的风险增加。（扁桃体切除术，斜视修复，睾丸固定术，阴茎手术和斜疝修复术） 预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40％甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异。 PONV程度的评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重 防治PONV原则 应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防 尽可能降低PONV的危险因素和触发因素 PONV实验和临床治疗效果判定的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐 如果一种药物预防无效就应加用另一类药物 5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100％的效果，多种药物组合疗效最高 降低PONV基础风险的策略 应用局麻 应用异丙酚进行麻醉诱导和维持 术中辅助吸氧 补液治疗 避免使用笑气 避免使用挥发性麻醉药 术中和术后使用最小剂量的阿片类药物使用最小剂量的新斯的明 PONV防治 5－HT3受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好。5－HT3受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。(SAMBA)专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任何证据表明5－HT3受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异。 皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。地塞米松可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（0－2h）。成人最常用剂量是8－10mgI.V.。可应用较小剂量2.5－5mg，也证实有效。根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用。 神经安定类药物氟哌利多