13临床专科诊断学资料.ppt

肺功能检查：基本正常 CT检查：右中下肺（背、基底段）炎变 痰检：呈黄脓状，涂片检见大量革兰氏阳性球菌 骨髓细胞学检查：感染性骨髓象，碱磷酶+++ 追问病史 既往健康，初中毕业后未再上学，一周前骑摩摩托车不慎跌倒，左下肢外侧皮肤轻度擦伤。 初步诊断 右下肺炎 主动脉瓣关闭不全 类白血病反应 轻度外伤后为什么短时间内就出现如此严重感染？？ 既往身体健康的青年，何以出现心脏杂音？？ 病史深入追问：有吸毒史三年，静脉注射药物为主 血培养：生长金黄色葡萄球菌 骨髓培养：生长金黄色葡萄球菌 心脏彩色多谱勒：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣膜见多个赘生物 最后诊断： 1、金黄色葡萄球菌败血症 2、急性细菌性心内膜炎 3、主动脉关闭不全 4、右下肺炎 5、药瘾 没有正确的诊断 就没有正确的治疗和预防 下列哪项不属于既往史？ A.传染病史?? B.外伤手术史? C.预防注射史??? D.过敏史?? E.血吸虫疫水接触史 下列哪项内容不是一般项目？ A.姓名、性别?? B.年龄、籍贯? C.出身地、住址?? D.习惯、嗜好?? E.民族、婚姻 课堂思考题 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的： ( ) A、患者感受最主要的痛苦??????????????????? B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因??????????????????? D、主要症状加持续时间 E、医生对患者的诊断用语 关于主诉的叙述，下列哪些是正确的 ，除外( ) ? A、咽痛、发热2天 ? B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天 C、活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天 ? D、多饮、多尿、多食2月 ? E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时 * Backdrops: - These are full sized backdrops, just scale them up! - Can be Copy-Pasted out of Templates for use anywhere! * * * 掌握问诊的提纲 (7) 询问诊治经过：之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 例如：询问“你到过哪些医院看病?”、“医生诊断是什么?”、“治疗过吗?”、“用了哪些药，你知道剂量吗?”、“治疗了多久?”、“有效果吗?”等等。 (8) 询问患者患病以来的一般情况：注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 * 主体病史（现病史）问诊 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮) 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接。 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底 问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便 * 掌握问诊的提纲 # 现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。例如：询问者可以这样说：“刚才我已经了解了你患病以来的情况，你是……，是吧?”。 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：“刚才你把你现在患病情况讲的非常详细，现在我想问问你过去的情况，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从孩儿时期回忆起，一直到现在，(稍稍停顿)，你以前健康状况怎样呢?”(转入既往史) * 掌握问诊的提纲 4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。 # 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：“对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。”(转入系统回顾) * 掌握问诊的提纲 5 系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊： 初学者照着系统问诊大纲内容询问。 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目 * 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 #系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者。小结阳性病史。 同样用过渡语言转入个人史的问诊。例：“你也知