术中透视和ct描识别髋臼后壁螺钉穿透关节的准确率.pdf

中文摘要 术中透视和CT扫描识别髋臼后壁 螺钉穿透关节的准确率 摘 要 目的：髋臼骨折发生率相对较低，约占全身骨折的3％， 因其解剖特点和功能的重要性，一直是临床研究的重点，长 期以来，临床医生们一直研究髋臼骨折的诊断、分类、手术 适应症、手术入路、复位技巧、内固定方法、内固定器械以 及术后康复训练等，为的是获得良好的预后，髋臼骨折是一 种负重关节内的骨折，其治疗原则要求解剖复位、牢固固定、 和早期活动，长期随访发现手术治疗的远期效果优于保守治 疗，手术修复已成为髋臼骨折疗法的标准选择，故切开复位 内固定术日益普及，手术的最终目的是恢复关节的稳定性和 髋关节的正常功能。根据Letoumel分类法，髋臼后壁骨折为 TraumaAssociation将后壁骨折分 一基本骨折型。Orthopaedic 为三型，I型：一条骨折线，单一后壁骨折块。II型：多个 骨折块的后壁骨折。ⅡI型：单一或多个骨折块，部分关节面 被移位的股骨头压入后柱松质骨内，并且松质骨块旋转，脱 离原来的解剖平面。后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种， 约占其总数的18％～33％。该型骨折多由高能量创伤引起， 常合并股骨头脱位，而骨折块往往是碎裂的，由于失去了髋 臼壁骨性阻挡作用，髋关节不稳定，需要手术复位内固定恢 复其稳定性。过去对后壁骨折的处理，常以骨折块的大小来 作为是否切开复位的重要指征，一般认为后壁骨折累及后壁 的50％以上时，影响髋关节的稳定性，应手术治疗；累及后 中文摘要 壁的20％以下时，髋关节的稳定性不受影响，可保守治疗： 对累及后壁的20％～50％者，髋关节可稳定也可不稳定，髋 关节不稳定是手术治疗的指征，而髋关节稳定的患者治疗目 前尚无一致意见，对这些骨折的治疗取决于患者的状况、年 龄、活动能力、伴随损伤等。髋臼后壁骨折的固定可采用拉 力螺钉、弹簧钢板或拉力螺钉和钢板共同固定，理想的是后 者。其预后与受伤的严重程度、髋臼重建的质量及术中术后 并发症有关。髋臼后壁骨折切开复位内固定的主要并发症有 (1)股骨头或髋臼骨折块的缺血坏死。(2)内固定物进入关节 内。(3)软骨的溶解、化脓性关节炎、异位骨化等。 内固定物进入关节是髋臼骨折重建时罕见但可引起髋 关节功能严重后果的并发症，髋臼骨折切开复位内固定时， 螺钉的方向和长度不合适，有可能导致螺钉进入关节内，若 未能及时发现，可造成关节面软骨的进行性破坏和刨伤性关 节炎，此并发症重在预防，早期发现，及时纠正。用拉力螺 钉固定后壁或螺钉钢板固定前柱或后柱时，螺钉的方向如果 指向关节，有可能进入关节内。临床上一般认为CT扫描对 穿透关节螺钉的敏感性较高，但有其不方便的缺点，资料不 能及时获得，如术后发现需要二次手术。目前，临床医生采 用多种方法于术中确认螺钉位置，包括提高手术操作技巧 (熟悉髋臼解剖、利用安全区、危险区禁止打钉、骨折块预 钻孔技术、螺钉背离关节等)、术中直视下检查关节面、关 节造影、x线透视、关节听诊等。直视下检查复位的关节面 是判断复位质量和有无关节内金属物的最好方法，但如果关 节复位重建后有时很困难，术中关节造影也可应用，但其操 作相对复杂，术中关节听诊是自由活动髋关节检查有无捻发 中文摘要 音，但如果螺钉刚刚侵犯关节表面，则很难判断，CT扫描 虽然很有帮助，但术中不能应用，术中x．线透视因其操作简 单，资料能即时获得而应用最广，它己成为术中判断骨折复 位是否准确，螺钉位置是否合适的最常用的方法。至于其准 确率可靠性如何，国内研究报道较少。由于髋臼是球形的， 要想确认螺钉是否进入关节，只要整个螺钉在任一投影下能 证明与关节无关，它肯定是在关节外，数理模型指出螺钉切 线位能较好显示螺钉的整体，螺钉切线位和轴位x．线透视是 判断螺钉位置的较好的方法。故本试验设计了螺钉轴位、切 线位x．线透视和l×lmm、5×5mm螺旋CT扫描，比较术 中透视和术后CT扫描对髋臼后壁近关节内固定螺钉位置判 断的敏感性、特异性和准确率，分析其各自的优缺点，为临 床医师术中正确判断螺钉位置提供参考。 方法：取成年防腐尸体骨盆标本6个，年龄25～40岁， 共12个髋关节，仔细剔出髋关节周围附着的肌肉