3章保险经营导论改讲解.pptVIP

* 三 核保要素 （一）什么是核保要素 保险承保的各种风险事故导致的损失，但在核保时，未来的风险事故都没有发生，核保师只能根据影响风险的潜在因素——风险因素进行核保，同时还可以考虑被保险人以往发生的风险事故。如既往病史。 就是影响承保风险大小的潜在风险因素以及以往发生过的风险事故。 核保要素随着承保风险的不同而不同，或者说随着险种的不同而不同。 * （二)个人寿险业务的核保要素 人寿保险的承保风险——死亡风险 人寿保险包括：定期寿险、终身寿险、两全保险、万能寿险等。 人寿险业务承保的是被保险人的意外事故或疾病致死或致高残的风险； 人寿险的核保主要考虑这两类风险事故的潜在风险因素（也就是控制逆选择）； 还需要尽量控制道德风险。 * 人寿险核保要素 人寿险核保内容包括以身体健康为中心的医务检查和以职业、道德风险为中心的事务检察。具体因素如下： 1）年龄：年龄决定着死亡概率和生存概率，影响费率大小； 2）同健康有关的核保要素 体格：身高、体型和体重分布； 做法：保险公司编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重表。以便检查投保人/被保险人。 既往症：有些疾病可能有复发的可能，或者并没有治好活根治，有的可能留有后遗症。??? * 核保既往症的做法：要求投保人/被保险人提供病史情况，或要求医师或医院出具病情报告。 现症 家庭病史：疾病遗传。 3）同健康无关的核保要素 职业：不同职业的死亡率不同； 核保方法：要求填写职业，对不同类别职业实行差别费率； 习惯或嗜好：吸烟、酗酒、吸毒，赛车、跳伞、登山等； 核保方法：调查了解，然后提高费率或拒保。 * 道德风险因素：缺乏经济能力但投保高额寿险；隐瞒风险状况等 核保方法：仔细核查投保人、被保险人、受益人之间的关系，确信投保人对被保险人的生命具有可保利益；采取措施揭示风险状况。 财务状况：了解投保人的投保要求是否与其资产和收入状况相适应。实际也是控制和避免道德风险。 * （三）财产险核保要素分析 保险财产的性能和构造（以建筑物为例） 木结构、钢筋混凝土结构、钢架结构 防火设计 抗震设计 保险财产的用途 汽车：自用、出租车、货车 建筑物：公寓、商场、烟花爆竹车间、化工车间 保险财产的环境 临近环境的危险状况；救火设施、水源等 保险财产的重要防护部位及防护措施情况 检查有无处于危险中的财产 检查各项安全管理制度的制定和执行情况 执行国家有关安全管理规程规定的情况。 * 第四节 理赔 一、保险理赔的功能 理赔使保险的经济补偿职能最终实现； 可以积累损失理赔数据、分析损失发生的原因，为将来类似标的的风险评估、保费厘定积累基础数据； 可以对承保业务、风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高或改进上述工作的质量提供依据； 保险理赔可以提高保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。反之则反是。 * 二 保险理赔的原则 1.重合同、守信用的原则 2.实事求是的原则 所谓通融赔付，是指按照保险合同条款的规定，本不应由保险人赔付的经济损失，由于一些其他原因的影响，保险人给予全部或部分补偿或给付。 具体来说，保险人在通融赔付应掌握的要求有：第一，有利于保险业务的稳定与发展；第二，有利维护保险公司的信誉和在市场竞争中的地位；第三，有利于社会的安定团结。 3.主动、迅速、准确、合理的原则 * 三 保险理赔的程序 登记立案 单证审核 赔款计算与赔付结案 责任审定 现场勘查 * 一、登记立案 损失通知：保险标的发生保险事故时，财产保险人被保险人、人身保险人被保险人或受益人应及时通过电话（传真）报案、上门报案或向代理人或经纪人报案三种方式，将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司、保险经纪人或保险代理人。 登记立案：保险公司一般都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知或报案后，请被保险人填写出险通知书。 财产保险的出险通知书包括：被保险人的姓名、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和金额等。 * 提供索赔单证：被保险人或受益人向保险人提供索赔必须的各种单证。 财产保险：如保险单原件、损失报告、施救报告等； 意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证：保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书（如为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告）。 医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、急诊病历等。 * 二、单证审核 保险人收到损失通知、索赔单证后，内勤人员进行单证审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作，审核内容包括： 保险单有效