心衰标记物资料.ppt

* 2013-5-26 患者于09:30许突发胸闷、气喘，四肢厥冷，伴大汗，查体：Bp115/65 mmHg(硝酸甘油5vg/min静脉泵入)，血氧饱和度90%，神清，气促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。考虑急性左心衰发作，逐步调整硝酸甘油静脉泵入至165vg/min，效果差； 米力农静脉泵入，同时反复予以速尿、吗啡、西地兰静脉注射，症状仍不缓解，心率约110-120次/分，血氧饱和度90-95%，血压维持在105-120/75-90mmHg， 于11：30，患者胸闷、喘息症状加重，随即出现意识丧失、呼之不应，抽搐，心电监护示：室性心动过速，立即予以200J同步电除复律； 约2分钟后心电监护示：心房纤颤，心室率约114次/分，频发室性早搏，多发短暂室速，后患者反复发作意识丧失，心电监护均示室性心动过速，反复予100J同步电复律11次，（交感电风暴） 急查肾功能、血离子、心肌酶未见异常，血气分析示代谢性酸中毒， 予中心静脉穿刺置管，反复静脉注射碳酸氢钠，同时予以碳酸氢钠液250ml静点。可达龙150mg静脉注射，300mg维持静点抗心律失常治疗，钾、镁极化液静点稳定膜电位， 患者病情危重！！！ 怎么办？？？ * * 2013-5-20至2013-5-25患者间断发作胸闷、喘息症状，予以对症处理后可好转，精神、饮食可，二便可，血压相对平稳保持在85-90/55-60mmHg左右。 日期 入量 出量 5-20 730 1300 5-21 1100 2000 5-22 1400 900 5-23 1250 1300 5-24 1400 1500 5-25 1350 1200 新活素以2ml/h静脉泵入，并逐渐调整剂量至10ml/min，半小时后患者病情稳定，心室率维持在95-105次/分，测血压维持在95-110/65-75mmHg，血氧饱和度90%左右。 * * * * 2013-5-27至2013-5-29 患者仍间断发作喘息伴大汗、端坐位、嘴唇发绀，血氧饱和度在70-75%之间，血压维持在80-95/55-70之间，心率在95-105次/分，予以新活素（最大剂量为14ml/h）、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、硝酸甘油、吗啡、速尿、氟美松等治疗病情好转。 2013-5-29 18:30 患者因心衰抢救无效死亡。 * 总结 米力农正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。少数有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等。可导致远期死亡率升高。 * 室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴（electrical storm）。 * ①急性冠状动脉综合征； ②心肌病； ③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全； ④瓣膜性心脏病； ⑤急性心肌炎； ⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。 其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高。 * 缺血性心肌细胞主要的电生理异常表现为： ①缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常； ②动作电位振幅和不应期离散等，引起传导性降低，易发生折返性心动心律失常和传导阻滞； ③膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常； ④心室颤动阈下降，易发生致命性室性心律失常等。 * 抗心律失常药物的及时选用能有效协助电除颤和电复律控制电风暴的发作和减少电风暴的复发。 推荐应用药物为： ①多数病例首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔），次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用； ②对于部分难治性电风暴（refractory electrical storm）可酌情选用溴苄铵(bretylium)、非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药azimilide、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和Ic类抗心律失常药物等； * ③无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效； ④急性心肌梗死患者的电风暴对艾司洛尔、利多卡因有一定疗效； ⑤Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、奎尼丁、异波帕胺（denopamine）、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑（cilostazo）或长效广谱非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）等； * ⑥原发性长QT综合征1、2、3型均可选用β受体阻滞剂，2型尚可选用