问诊完全病历2.4.ppt

1. 问诊时见习医师要克服哪些缺点？（就自己问诊的第一次经历进行总结） 2. 每个同学写一份所询问病人的完全病历（重点为主诉、现病史） 湘雅三医院内科教研室 李颖 掌握问诊的内容及方法； 初步体会问诊的技巧； 复习体格检查的顺序、内容及注意事项； 独立书写一份符合要求的完全病历 见习前讲解问诊及体格检查 30分钟 学生分组下病房 100分钟 学生分组汇报+教师讲评补充 20分钟 讲解完全病历写作 20分钟 小结 10分钟 见习的重点和难点 怎样问诊，即如何与病人沟通？ 怎样归纳主诉，有何要求？ 如何收集并归纳病史 一般资料：13项 主诉 ：病人此次就诊的原因（主要症状/体征＋时间 ） 现病史 ：患病后的全过程，主体部分 既往史 系统回顾（八大系统，2-4个症状/系统） 个人史 月经史 婚姻史 生育史 家族史 “避免查户口式询问” 姓名、年龄、性别、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、电话号码、住址、病史陈述者及可靠程度、入院日期、记录日期 现病史 1. 起病情况和患病的时间：缓急 2. 病因、诱因 ①若病因或诱因与疾病有直接关系，可写进主诉（饮酒后呕血1小时） ②有时诱因需仔细询问：感染？中毒？ 3. 主要症状的特点：部位，程度，性质，持续时间，缓解或加重因素 4. 伴随症状：阴性症状 5. 病情的发展与演变 6. 诊疗经过：既往诊断，检查结果，重要治疗 7. 一般状况：精神，体力，食欲，睡眠，大小便，体重变化 按部就班、缺一不可，围绕主诉进行详细展开描述 患者诉2012年12月上旬因受凉后出现咳嗽咯痰， 以晨起时明显，为持续性咳嗽，不伴胸痛、气促。起初为咯少量黄脓痰，偶见痰中带血，自行服用抗生素（具体不详），症状好转。上述症状反复发作,病人未予以重视。今年2月起咳嗽症状日渐加剧，咯黄绿色痰，咯痰量较前增多，伴咯鲜血，每日量约1-4ml，无盗汗、发热，稍感气促乏力。今日门诊胸片检查考虑为“支气管扩张” 收入院，患者自起病以来，精神差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。 （ ） （ ） 【 】 既往史（past history） 既往的健康状况 曾患疾病（传染病）及治疗情况/转归 外伤手术史 预防接种史 过敏史 输血史 个人史（personal history） 社会经历（出生地、居住地和居住时间-多强调疫区、受教育程度、经济情况、业余爱好） 职业及工作条件 习惯与嗜好（起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好时间和量、吸毒史） 冶游史 如何避免“查户口”？ 巧妙穿插询问 抑郁，不主动 鼓励，有分寸地宽慰 答非所问，言语啰嗦 巧妙打断，引导回主要内容 文化程度低下，叙述不连贯 减慢语速，语言通俗，适当归纳核实 病情复杂，多种症状并存 抓住关键，把握实质； 由主到次，注意时间顺序 态度亲切、有耐心，用尊称，注意先自我介绍，避免语言生硬； 从最主要的症状切入，围绕重点，按先后顺序整理； 避免使用医学术语； 避免重复提问，暗示性提问； 注意隐私保护； 重视病人家属的病史补充，不歧视和责备病患； 问诊结束后感谢病人的合作。 顺序：生命体征→一般状态→头颈部→前胸部→背部→腹部（含腹壁反射）→肛门、直肠和生殖器（由专科检查）→上肢（含肌力、腱反射和病理征）→下肢（含关节神经反射和病理反射） 注意：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩 听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查） 衣容整洁，注意仪表，不大声喧哗，不当众议论病情。 问诊时认真仔细并关心体谅患者。 问诊时态度亲切，使用普通话。（特殊情况时可以使用方言拉近医患感情） 如病人提问，不能随便应付，需认真考虑，不懂的可以问老师后再给答复。 带好纸笔及实习指导，做好必要的记录。 遵守病房规章制度，不干扰正常医疗 。 进病房注意事项 进病房见习 1）主要症状＋起病时间 如：咳嗽3天 2）主要体征＋发现时间（无症状时） 如：发现颈部肿块2月余 3）对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，可用以下方式记述： 如：“确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院” “B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院” 主诉的格式 1）使用医学术语，简明、概括性强。 要求字数＜21个字，所描述的