改良术式治疗中年股骨颈骨折并发骨坏死预防塌陷的临床及力学分析.pdf

中文摘要 背景： osteonecrosisofthefemoral 创伤性股骨头坏死(trauma-induced head，TONFH) 是中青年股骨颈骨折后较为严重的并发症，并伴随交通、高空坠落等高能量损伤的增 加，呈现出上升趋势。临床对创伤性股骨头坏死的预防和治疗，多针对引起坏死的影 响因素，疗效一般，股骨头坏死率仍维持在40-80％左右，坏死后l～3年的塌陷率更 是高达70％～80％。随着近些年来的内固定技术和内固定材料的更新，骨折不愈合已基 本解决。据文献报道和临床观察，股骨颈骨折后股骨头坏死几乎是不可避免，如何找 到一种更有效的方法，避免股骨头坏死后的塌陷，目前学术界尚未达成一致意见，因 此中青年股骨颈骨折也被称为“尚未治愈的骨折”。我们前期在治疗早期股骨头坏死 中应用打压植骨同种异体腓骨支撑取得良好疗效。本研究拟通过探讨空心钉联合同种 异体腓骨内固定(以下简称：改良术式)对中青年股骨颈骨折并发骨坏死后塌陷的影 响，进行临床回顾和生物力学有限元分析，以期望能够找到针对塌陷问题人为可以控 制的部分因素。 目的： 通过临床回顾性分析改良术式配合中药治疗中青年股骨颈骨折临床疗效；通过三 维有限元模型分析改良术式对中青年股骨颈骨折并发股骨头坏死后塌陷预防和治疗 的生物力学机制。 方法： 1临床回顾性研究 1．1研究对象：根据广州中医药大学第一附属医院关节骨科2006年1月～2010年1 确诊，其中GardenI型6例，Garden 个月。 1．2治疗方法： ①手术方法：所有患者均采用改良术式治疗。 ②药物治疗：术后口服复方生脉成骨胶囊4粒／次，3次／天和川芎嗪片lOOmg／次， 3次／天，常规服用3个月。如发现坏死继续服药治疗1．5～2年。 1．3观察影响股骨颈骨折后股骨头坏死、塌陷的危险因素： ①由导师回顾分析原始骨折X线片，进行骨折分型。并分析患者的年龄、性别、 骨折分型、骨折复位时间、复位程度等，采用单因素分析和二分类Logistic回归分析 各个因素与股骨头坏死及其坏死后塌陷的相关性。 ②股骨颈骨折后末次随访股骨头坏死分期：参照国际骨循环研究会(ARCO)骨坏死 分期标准，其中ARCOI期5例，稳定II期10例，不稳定II期12例。 ③坏死的范围：参照坏死区体积百分比(坏死区域体积／整个股骨头体积)准确 的表达出坏死区域。收集患者MRI图像数据，利用Mimics15．01软件基于DICOM图像数 据建立坏死区三维模型，根据股骨头半径和坏死区模型体积，求出坏死体积比。把坏 死体积大于40％为风险值，其中430％6髋，31％-40％12髋，40％9髋。 ④坏死的位置：根据Steinberg的改良正蛙位分型法，其中正位：A型0例，B型4 例，C1型12例，C2型1l例；蛙位：A型0例，B型6例，cl型15例，C2型6例。 1．4术后随访及相关疗效评价 1．4．1术后随访：术后进行回顾性随访，向每位患者发放调查问卷，患者末次随 访平均63．07±14．96个月。 1．4．2影像学评估 ①骨折不愈合：术后达到或超过8个月，x线片仍可见到清晰骨折间隙。 ②股骨头坏死进展程度检测：使用改良Nishii法，同心圆模板测量，间距0．5mm， 根据X线双髋正位片确定股骨头中心点，测定股骨头半径r，根据股骨头中心点垂直线， C4mm。 ③坏死区修复：(1)坏死区骨密度的变化；(2)囊性变(透亮区)出现的位置；(3)新月 征的范围和分布；(4)坏死区周围的硬化带是否模糊、消失。 ④头臼关系是否和谐：(1)股骨头的外形是否保持类球形形态；(2)头臼是否保持同心 圆关系(Harris定律)。 ⑤关节是否稳定：观察术后末次随访时的Shenton线是否连续。 ⑥坏死区硬化带分布类型：根据正蛙位x线片观察硬化带分布范围：A型：软骨下骨有 连续性硬化带；B型：有硬化带但没延续到软骨下骨；C型：不连续性硬化带延伸到软 骨下骨；D型：没有硬化带形成。 ⑦前外侧柱重建程度：植入的同种异体腓骨顶端位置分布，及其与软骨下骨或股骨头 外侧柱骨质焊接情况(软骨下骨密度均匀增高或有明显连续性骨小梁相连接)。分为 四个等级：优：前外侧柱完全重建，腓骨远端完全在前外侧柱内，腓骨远端皮质模糊 并与正蛙位周围骨质焊接充分；良：前外侧柱重建50％，