肝硬化营养支持案例课件.ppt

营养支持案例分析 郑州大学附属洛阳中心医院 营养科 田俊梅 内容 病历介绍 患者61岁男性，于2014年11月18日入院 主诉：间断便血5月余，反复呕血1月 现病史：5月前因腹胀、纳差伴黑便，在消化内科被确诊为“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”给予对症治疗，症状缓解后出院。 患者多次因消化道出血住院，曾行内镜下硬化剂注射治疗效果差。为进一步治疗到肝胆外科就诊，以“肝硬化失代偿期、门脉高压症”收入院。 既往史：确诊丙型病毒性肝炎2年，1991年因大面积烧伤住院治疗曾多次输成分血。 体格检查 T 36.6℃，P 62次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg。 皮肤轻度黄染，全身大面积烧伤瘢痕，蜘蛛痣、肝掌（+），腹部膨隆，腹壁可见静脉曲张，脾脏肋缘下10cm，移动性浊音（+），肠鸣音正常。 实验室检查 血常规：WBC 1.03×109/L，RBC 2.46×109/L，HGB 93g/L，PLT 32×109/L 肝功能：ALT 69U/L，AST 77U/L，总蛋白 70g/L，白蛋白 36.2g/L，前白蛋白 72g/L，直接胆红素 25.3umol/L，间接胆红素 18.3umol/L。 上腹CT：1、肝硬化、脾大、大量腹水， 肝脏多发钙化灶 2、双侧胸腔少量积液。 胃镜：1、食管静脉曲张（重度） 2、门脉高压性胃病 入院诊断： 丙型病毒性肝炎后失代偿期 门脉高压症 脾功能亢进 治疗经过： 入院第4天（11月22日）行“脾脏切除术+贲门周围血管离断”手术，术后患者病情危重，失血性休克，转SICU治疗。 经输血、抗休克、保肝等综合治疗后，患者病情趋于稳定。 于术后第四天转会普通病房，继续给予抗炎、抑酸、补液、输血及白蛋白等治疗。 术后第10天（12月2日），左膈下引流管引流出胃液，术后并发胃瘘。 考虑与基础疾病较重，断流术后胃底缺血迟发性坏死，及营养状况差等有关。 请营养科会诊协助进行营养支持治疗。 该病例特点： 61岁男性，肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 反复消化道出血 内科保守治疗效果差 行外科手术治疗 术后并发胃瘘 会诊情况 营养会诊如下： 患者61岁男性，身高169cm，体重约70Kg（腹水），BMI：24.5Kg/m2。上臂围26cm，三头肌皮褶厚度10mm，腰围90cm。白蛋白：20g/L，K+：3.59mmol/L，Na+：132mmol/L。 NRS2002营养风险筛查评分：5分 SGA综合营养评定结果：中重度营养不良 建议能量摄入量为1700—2000Kcal/d 会诊意见： 建议放置空肠营养管，行肠内营养支持，但患者因大量腹水，腹胀较明显，可能无法耐受全部的肠内营养，可肠内、肠外营养联合应用。 “全合一”静脉营养液： 1、提供病人充足而合适的热量，给予 25~30kcal/kg.d。 2、增加支链氨基酸的供给，给予蛋白质 1.0—1.2g/kg.d。 3、脂肪补充选择20%中长链脂肪乳剂。 4、患者伴有大量腹水，注意限制钠的补充。 5、低钠血症时限制入水量。 6、根据需要供给多种维生素、钙、镁等。 营养支持过程 实验室检查指标 患者目前的病情：体温波动在37℃-38℃之间，患者腹胀，反酸，间断放腹水治疗，每日大约500-1000ml，每日腹腔冲洗，持续负压吸引，引流液呈淡黄色。腹水培养细菌阳性。 患者肝脏合成功能较差，营养支持期间，白蛋白较低，大量腹水，患者腹胀明显，肠内营养不能耐受较大剂量，每日750ml，肠内营养不足部分经肠外营养补充。实验室检查：白蛋白 26g/L。 需要思考的几个问题 总结 合理的营养支持有助于改善肝功能不 全患者的代谢异常和营养状况，降低 并发症的发生率，促进肝功能的恢 复，提高治疗成功率。 Company Logo Company LOGO 病历介绍 1 会诊情况 2 营养治疗方案 3 总结 4 肠外营养： “全合一”静脉营养液 PICC途径 营养支持方案 肠内营养： 预消化配方 鼻空肠管 ＋ 外科：腹腔冲洗并持续负压吸引 1900 1300kcal 100g→600ml 第3天 1950 1200kcal 150g→900ml 第5天 1950 1000kcal 187.5→750ml 第10天至今 1950 1200kcal 150g→900ml 第4天 1850 1300kcal 60g→600ml 第2天 1800 14