肺栓塞定稿(修改)要点.ppt

治疗后，左下叶和右中叶灌注改善 治疗后核素滞流消失， 左下肢回流通畅 区域分布基本均匀，通气灌注基本匹配， 左下肺叶、右中叶灌注恢复基本正常 临床特点 辅助检查 肺动脉造影： 1.是唯一可靠的方法（金标 准），小到3mm的栓子也 可确定。检查致残率 1% ， 死亡率0.01-0.5% 2.仅仅用于其他无创方法不能确诊者 临床特点 辅助检查 下肢深静脉造影示： 左下肢股静脉阻塞，股静脉 内有充盈缺损，呈杯口样改 变 4 概述 1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 5 治疗原则与预防 5 影像学检查 血浆D-二聚体 临床表现 危险因素 诊断流程图 急性肺梗塞规范化诊疗程序 4 概述 1 2 3 临床特点 诊断思路 鉴别诊断 5 治疗原则与预防 5 鉴别诊断 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 支气管哮喘 原发性肺动脉高压 夹层动脉瘤 高通气综合征(焦虑症) 鉴别诊断-急性心肌梗死 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示 浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易 误诊的疾病之一 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示 浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易 误诊的疾病之一 鉴别诊断-冠状动脉供血不足 在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛、气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死 通常肺栓塞的心电图除ST，T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心电图改变常在1～2周内明显好转或消失，与冠心病者不同 肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或“再灌注”表现 诊断思路 鉴别诊断-肺炎 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示浸润 阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易误诊的 疾病之一 如能注意较明显的呼吸困难，颈静脉充盈，下肢静 脉炎，X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹 理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一 步做CT和MRI等检查，多可予鉴别 诊断思路 鉴别诊断-胸膜炎 约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病 毒性或结核性胸膜炎，后者给予长期抗结核治疗 并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒 症状，胸液多为血性，量少，吸收较快(1～2周内 自然吸收) 诊断思路 鉴别诊断-肺不张 术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常 也不正常 周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT、MRI或 肺动脉造影以资鉴别 诊断思路 鉴别诊断-支气管哮喘 继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣 相区别 肺栓塞患者哮鸣虽可发生，但不多见，当其出现 时只是一新的发作，缺少哮喘的既往史 支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多 正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造 影检查 鉴别诊断-原发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压与肺栓塞相似之处，症状有乏力 劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可 出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺 毛压正常 其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻(20～40 岁多于50岁以上者)，女性较多，呈进行性恶化， 无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉 收缩压多大于60mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等 改变与肺栓塞不同 鉴别诊断-主动脉夹层 急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽(上腔 静脉扩张引起)，胸腔积液，伴休克者需与主动脉 夹层相鉴别 后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无 关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别 鉴别诊断-高通气综合征(焦虑症) 高通气综合征(焦虑症)多呈发作性呼吸困难，胸憋 闷，垂死感，动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中 毒，心电图可伴T波低平与倒置等，需与急性肺栓 塞相区别 高通气综合征一般无器质性心肺疾病改变，常有精 神、心理障碍，症状可自行缓解、消失 溶栓 治疗 一般 处理 抗凝 治疗 其他 治疗 治疗原则 一般急救措施 第1-2天最危险，收入ICU 一般处理：镇静、保暖、吸氧 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛；静注 阿托品0.5-1mg，1-4小时重复一次 抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min 正肾0.2-2 ug/kg/min 维持平均动脉压＞80mmHg，尿量＞50mL/h 一般急救措施 4.改善呼吸： 有支气管哮喘可用氨茶碱， 或酚妥拉明10-20mg+G.S 100-200 mL静脉点滴。即可 解除支气管痉挛又可以扩张 肺血管 是药物直