血酮检测专家共识精要.ppt

中国糖尿病血酮监测专家共识 内三科 王欣 前言 糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。 2012 年颁布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》,为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考。 前言 酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环, 目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。 为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了《中国糖尿病血酮监测专家共识》,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治。 一、 酮体的生成与代谢 酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源 。 一、 酮体的生成与代谢 正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。 一、 酮体的生成与代谢 当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮症。 一、 酮体的生成与代谢 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。 一、 酮体的生成与代谢 在 DKA 早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正常的 2 ~3 ：1 提高到 16：1。 给予补液及小剂量胰岛素治疗, β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。 二、 酮体检测的原理 血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应区有固化的 β-羟丁酸脱氢酶,当血液与反应区接触时,血中的 β-羟丁酸与酶发生反应,产生微弱电流,电流的大小取决于血液中 β-羟丁酸的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 1.酮症诊断:在 DK 及 DKA 的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人DKA 指南 和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3 mmol/ L 或尿酮体阳性(即尿酮体检测++以上)作为 DKA 诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于 13. 9 mmol/ L 的患者进行床旁血酮检测,以筛查 DK 及 DKA 的状态。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 2.治疗监测与疗效评估:在 DK 及 DKA 治疗中,监测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗的有效性。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 建议前4 ~6 h 每小时查血糖及血酮水平,随后每 2 ~4 h 检测一次电解质和血气分析,每 4 h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及时干预。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义 但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具有滞后性。 研究显示在尿酮转阴 13 h 前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 血酮与尿酮的关系: 目前使用的尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为 50 mg/ L)及丙酮(灵敏度约为 500 mg/ L), 不能测定 β-羟丁酸。 尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系: 尿酮+相当于血β-羟丁酸浓度 0. 5 mmol/ L(血酮仪),尿酮++相当于 0. 7 mmol/ L, 尿酮+++相当于 3 mmol/ L 。 研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性 四、 血酮检测与其他生化指标的关系 研究发现,在血糖13. 9 mmol/ L 时,尿酮诊断DKA 阳性率低于血酮(58% 对